Agoniści gonadotropin-releasing hormone (GnRHa) odgrywają kluczową rolę w technologii wspomaganej reprodukcji (ART), szczególnie podczas kontrolowanej hiperstymulacji jajników (COH). Ich zastosowanie ma na celu zapobieganie przedwczesnemu wyrzutowi hormonu luteinizującego (LH) przed planowanym pobraniem komórek jajowych, co znacznie zwiększa szanse powodzenia terapii i prowadzi do większych wskaźników urodzeń żywych. W niniejszym artykule przyjrzymy się różnym protokołom GnRHa stosowanym w ART, ich skuteczności oraz potencjalnym ryzykom.
Dlaczego stosuje się GnRHa w wspomaganej reprodukcji?
GnRHa są stosowane w celu hamowania przysadki, co pomaga w kontrolowanej regulacji hormonalnej podczas COH. Zapobiegają one przedwczesnemu wyrzutowi LH, który mógłby zakończyć cykl bezowulacyjny przed pobraniem komórek jajowych. Dzięki temu proces staje się bardziej przewidywalny i efektywny, znacząco zwiększając szanse na uzyskanie zdrowych oocytów gotowych do zapłodnienia in vitro (IVF) lub wstrzyknięcia plemnika do komórki jajowej (ICSI).
Podstawowe rodzaje protokołów GnRHa
Istnieje wiele protokołów GnRHa różniących się długością stosowania, dawkami oraz momentem podania w cyklu. Do najczęściej stosowanych należą:
- Protokół długi: Rozpoczyna się podaniem GnRHa w fazie lutealnej cyklu poprzedzającego stymulację jajnikową. GnRHa są kontynuowane aż do podania ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Ten protokół jest jednym z najdłużej stosowanych i powszechnie uznawany za standard w wielu ośrodkach.
- Protokół krótki: GnRHa rozpoczyna się w pierwszej fazie folikularnej cyklu stymulowanego, co pozwala uniknąć dłuższego okresu hamowania przysadki. Zazwyczaj stosuje się go u pacjentek z niekorzystnym profilem odpowiedzi na stymulację.
- Protokół ultrakrótki: Jeszcze krótszy niż protokół krótki, stosowany w specyficznych przypadkach, z naciskiem na minimalizowanie wpływu na przysadkę.
Efektywność protokołów
Przeprowadzone badania losowe kontrolowane (RCT) wskazują na różnice w skuteczności między długością i rodzajem protokołu GnRHa. Przede wszystkim:
- Porównanie protokołów długiego i krótkiego wykazało niewielkie lub brak różnicy w liczbie urodzeń żywych lub ciąży utrzymujących się (OR 1.45, 95% CI 0.83 do 2.52; 5 badań z udziałem 381 kobiet; niska pewność danych).
- Jednak protokół długi może poprawiać wskaźniki ciąż klinicznych w porównaniu do krótkiego (OR 1.56, 95% CI 1.01 do 2.40; 8 badań, 552 kobiety; niska pewność danych).
W przypadku mniej powszechnych protokołów, takich jak ultrakrótki lub warianty długich protokołów (np. lutealny vs folikularny), brak jest wystarczających informacji o ich skuteczności i bezpieczeństwie. Certainty dowodowa dla tych badań jest bardzo niska, przez co wyniki są trudne do generalizacji na szeroką populację pacjentek.
Kwestie bezpieczeństwa: OHSS i inne skutki uboczne
Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) jest jednym z najpoważniejszych ryzyk związanych z COH, jednak niewiele badań odnotowało różnice w częstości OHSS w zależności od zastosowanego protokołu. W przypadku porównania różnych dawek GnRHa w protokołach krótkich (np. 500 µg vs 80 µg) zaobserwowano pewnie różnice (OR 0.31, 95% CI 0.10 do 0.98; 1 badanie, 200 kobiet; bardzo niska pewność danych), ale brak szerokich danych o skutkach ubocznych utrudnia ocenę bezpieczeństwa.
Inne uwagi: koszt i akceptowalność
Chociaż koszty terapii i akceptowalność protokołów GnRHa są ważnymi aspektami dla pacjentek i specjalistów medycznych, prawie żadne badania nie analizują tych aspektów w sposób systematyczny. Te dane są istotne, aby lepiej dopasować protokół do indywidualnych potrzeb kobiet, szczególnie w kontekście różnic w standardach opieki zdrowotnej między krajami.
Podsumowanie
Kiedy porównujemy długi i krótki protokół stosowania GnRHa, stwierdzono niewielkie różnice w liczbie urodzeń żywych, ale protokół długi może poprawiać wskaźniki ciąż klinicznych. Brakuje wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa (np. OHSS) i innych ważnych parametrów, takich jak koszt i akceptacja terapii.
Podsumowując, wybór odpowiedniego protokołu GnRHa powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb pacjentek, z uwzględnieniem ryzyk i potencjalnych korzyści. W miarę jak nauka idzie do przodu, dobrze zaprojektowane badania randomizowane w przyszłości powinny dostarczyć bardziej konkretne dowody na temat skuteczności, bezpieczeństwa i opłacalności różnych protokołów.