Wszczepianie urządzeń do zarządzania rytmem serca, takich jak rozruszniki serca czy kardiowertery-defibrylatory, wiąże się z koniecznością odpowiedniego zarządzania leczeniem przeciwkrzepliwym u pacjentów. Kluczowym wyzwaniem w tym procesie jest znalezienie równowagi między minimalizowaniem ryzyka krwawień operacyjnych a ochroną pacjenta przed poważnymi zdarzeniami zakrzepowo-zatorowymi. Dlatego też od lat trwa debata nad wyborem optymalnej strategii – czy przerwać stosowanie antykoagulantów na czas zabiegu (przerywana antykoagulacja – IAC), czy kontynuować je bez przerwy (nieprzerywana antykoagulacja – UAC). Poniżej przedstawiono aktualny stan wiedzy na temat obu strategii, opierając się na dostępnych dowodach naukowych.
Przerywana antykoagulacja (IAC) a nieprzerywana antykoagulacja (UAC)
Na poziomie globalnym praktyki kliniczne dotyczące zarządzania antykoagulacją w kontekście elektroterapii serca różnią się. Niepewność co do korzyści i zagrożeń związanych z obiema strategiami wynika z braku jednoznacznych dowodów. Omawiane strategie obejmują zarówno stosowanie tradycyjnych antykoagulantów, takich jak warfaryna, jak i nowoczesnych doustnych antykoagulantów (DOAC), takich jak apiksaban, dabigatran czy rywaroksaban. Również opcja stosowania mostkowania heparyną w przypadku IAC znajduje się w centrum uwagi naukowców.
Wyniki badań porównujących IAC i UAC
Przeprowadzono co najmniej dziesięć randomizowanych badań klinicznych (RCT), w których wzięło udział łącznie 2221 pacjentów. Spośród nich sześć badań porównywało IAC z UAC u osób stosujących warfarynę, a cztery – u pacjentów przyjmujących DOAC. Główne rezultaty tych analiz zestawiono poniżej:
IAC vs. UAC dla warfaryny
- Ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych: Przerywana antykoagulacja (IAC) może wiązać się z minimalną różnicą w częstości występowania zdarzeń zakrzepowo-zatorowych w porównaniu do nieprzerywanej (RR 0,85; pewność dowodów: niska).
- Krwawienia w obrębie kieszeni urządzenia: Dowody są bardzo niepewne co do wpływu IAC na krwawienia w obrębie kieszeni implantowanego urządzenia (RR 1,87; pewność dowodów: bardzo niska).
- Inne incydenty zakrzepowo-zatorowe (np. zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna): W większości przypadków nie stwierdzono różnic między IAC a UAC (RR 0,70; pewność dowodów: umiarkowana).
- Umieralność całkowita: IAC mogła prowadzić do niewielkiego zmniejszenia ryzyka zgonu z dowodami o niskiej pewności (RR 0,35).
IAC vs. UAC dla DOAC
- Ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych: IAC nie wykazuje znaczącej różnicy w porównaniu z UAC (RR 0,98; pewność dowodów: niska).
- Krwawienia w obrębie kieszeni urządzenia: Dowody sugerują minimalne różnice (RR 1,07; pewność dowodów: bardzo niska).
- Inne incydenty krążeniowe: Brak istotnych różnic w zdarzeniach, takich jak zatorowość płucna czy zakrzepica żył głębokich (RR 0,98; pewność dowodów: umiarkowana).
- Umieralność całkowita: Podobnie jak w przypadku warfaryny, IAC mogła prowadzić do niewielkiej poprawy przeżywalności (RR 0,49; pewność dowodów: niska).
Wnioski i rekomendacje
Podsumowując, w świetle dostępnych badań przerywana antykoagulacja (IAC) u osób poddawanych planowym operacjom implantacji urządzeń do zarządzania rytmem serca wydaje się oferować wyniki porównywalne do strategii nieprzerywanej (UAC). Obie metody mają jednak swoje ograniczenia, a poziom pewności dowodów w większości kluczowych wskaźników pozostaje niski lub bardzo niski. Preferencja jednej strategii nad drugą powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem ryzyka krwawienia i zakrzepowo-zatorowych powikłań u konkretnego pacjenta.
Konieczne są dalsze badania kliniczne o wysokiej jakości, aby dokładniej ocenić różnice między tymi strategiami. Szczególna uwaga powinna być skierowana na ryzyko krwawień w obrębie kieszeni urządzenia oraz ogólną umieralność pacjentów. W międzyczasie kierowanie się wytycznymi medycznymi i doświadczeniem klinicznym pozostaje kluczowe w zarządzaniu pacjentami w tej grupie.