Rekonstrukcja naczyń obwodowych, w tym aorty oraz tętnic aortalno-biodrowych, stanowi kluczową procedurę leczniczą u pacjentów z zaawansowaną chorobą tętnic obwodowych (PAD) lub tętniakami aorty. Choć operacje te często są ratujące życie, towarzyszy im ryzyko powikłań – w szczególności infekcji miejsca operowanego (SSI) oraz zakażeń protez naczyniowych. Ze względu na ich poważne konsekwencje kliniczne i ekonomiczne, zapobieganie zakażeniom stanowi priorytet w chirurgii naczyniowej.
Znaczenie problemu oraz skala zagrożenia
Zakażenia po operacjach naczyniowych mogą prowadzić do wysokiej śmiertelności, amputacji kończyn dolnych, konieczności powtórnych interwencji chirurgicznych oraz długoterminowych hospitalizacji. W szczególności zakażenia dotyczące graftów (protezy naczyniowe) mają trudny do kontrolowania przebieg ze względu na biofilm bakteryjny i trudności w eradykacji patogenu. Dlatego istotne jest stosowanie skutecznych procedur prewencyjnych – zarówno farmakologicznych, jak i niefarmakologicznych – w celu redukcji częstości tych powikłań.
Sposoby zapobiegania infekcjom po operacjach naczyniowych
Przegląd systematyczny opracowany w ramach Cochrane obejmował 21 randomizowanych badań klinicznych z udziałem niemal 5000 pacjentów. Analizowano różne strategie zapobiegawcze, dzieląc je na:
- Antybiotykoterapię profilaktyczną (w różnych schematach i długościach stosowania);
- Wybór rodzaju materiału protezowego (np. Dacron vs. PTFE);
- Metody wentylacji i zarządzania raną (np. stosowanie opatrunków próżniowych);
- Przygotowanie pacjenta do operacji (np. ocena geriatryczna, optymalizacja hemodynamiczna);
- Technikę chirurgiczną (otwarta vs. przezskórna).
Antybiotykoterapia – najważniejszy element prewencji?
Najwięcej danych uzyskano w zakresie skuteczności profilaktycznej antybiotykoterapii. W pięciu badaniach oceniono porównanie antybiotyków z placebo lub brakiem leczenia. Stwierdzono, że stosowanie antybiotyków znacząco zmniejszało ryzyko zakażeń miejsca operowanego (SSI) – o około 67% (RR 0.33). Oznacza to, że należy zastosować antybiotykoterapię profilaktyczną u około 9 pacjentów, by zapobiec jednej infekcji.
Jednak mimo istotnej redukcji SSI, wpływ na inne parametry, takie jak częstość zakażenia graftu, śmiertelność czy ryzyko amputacji był niejednoznaczny – dane w tym zakresie cechowały się niską pewnością.
Krótka vs. długa antybiotykoterapia – czy liczy się czas?
Trzy badania porównały krótką (do 24 godzin) oraz długą antybiotykoterapię profilaktyczną (>24 godzin). Wyniki były niejednoznaczne – wykazano brak istotnej różnicy w częstości zakażeń graftu i miejsca operowanego. Sugeruje to, że przezkrócenie antybiotykoterapii nie zwiększa ryzyka infekcji, ale potrzeba dalszych badań dla potwierdzenia tej tezy.
Wybór konkretnego antybiotyku
W siedmiu badaniach porównywano skuteczność różnych klas antybiotyków (np. cefalosporyny, glikopeptydy, beta-laktamy). Żadne z porównań nie wykazało istotnie lepszej skuteczności danego leku – różnice w częstości zakażeń były niewielkie i niejednoznaczne. W związku z tym, wybór konkretnego antybiotyku powinien uwzględniać lokalną oporność bakterii oraz profil bezpieczeństwa.
Inne strategie niefarmakologiczne
Poza farmakoterapią analizowano również inne interwencje:
- Negatywne ciśnienie w opatrunku (NPWT) – jego stosowanie może obniżać ryzyko SSI, choć dowody są ograniczone;
- Drenaż chirurgiczny lub jego brak – brak jednoznacznych wniosków dot. skuteczności drenażu w zapobieganiu infekcji;
- Rodzaj graftu (Dacron vs PTFE) – brak wyraźnych korzyści jednego materiału ponad drugi;
- Indywidualizacja terapii hemodynamicznej – niewielka poprawa wyników, ale nie związana bezpośrednio z redukcją zakażeń.
Wyniki te sugerują konieczność lepszego zdefiniowania, które elementy przygotowania do operacji i jakie techniki chirurgiczne mogą zmniejszyć liczbę zakażeń.
Ograniczenia wyników i potrzeba dalszych badań
Choć przegląd objął dużą liczbę badań, większość z nich charakteryzowała się niską jakością metodologiczną (wysokie lub nieokreślone ryzyko błędu systematycznego). Wyniki należy interpretować z ostrożnością – zarówno ze względu na niewielką liczbę zdarzeń niepożądanych w grupach porównawczych, jak i różnorodny charakter interwencji.
Konieczne są kolejne, dobrze zaprojektowane badania RCT, które skupią się na porównaniu skuteczności schematów antybiotykoterapii oraz innowacyjnych metod zarządzania raną i zakażeniem protezy.
Praktyczne implikacje dla chirurgii naczyniowej
Opisane wyniki wskazują na kilka kluczowych rekomendacji dla praktyki klinicznej:
- Zaleca się stosowanie profilaktyki antybiotykowej u każdego pacjenta poddawanego operacji rekonstrukcyjnej aorty lub tętnic biodrowych;
- Długość stosowania antybiotyków może być ograniczona do 24 godzin, jeśli nie występują czynniki ryzyka zakażeń;
- Nie ma obecnie danych wskazujących na wyższość konkretnych klas antybiotyków – decyzja powinna być oparta na lokalnych wytycznych;
- Stosowanie technik niefarmakologicznych (np. NPWT) może być pomocne w wybranych przypadkach, ale nie zastępuje antybiotykoterapii.
Podsumowanie
Zapobieganie infekcjom po rekonstrukcji aorty i tętnic aortalno-biodrowych to złożony temat, wymagający interdyscyplinarnego podejścia. Obecne dowody wskazują na istotną rolę profilaktycznej antybiotykoterapii w redukcji ryzyka SSI. Jednak brakuje jednoznacznych danych na temat optymalnego czasu leczenia, wyboru antybiotyku czy skuteczności pozostałych strategii. Postęp w tej dziedzinie wymaga dalszych badań i lepszej standaryzacji w praktyce klinicznej.