Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) to jedne z najczęściej stosowanych preparatów na całym świecie, powszechnie używane w leczeniu bólu, stanów zapalnych oraz w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Choć ich skuteczność jest bezdyskusyjna, długotrwałe stosowanie NLPZ wiąże się z licznymi działaniami niepożądanymi, w tym z ryzykiem uszkodzeń przewodu pokarmowego, takich jak dyspepsja, wrzody żołądka i dwunastnicy, a także groźnych powikłań, jak krwawienie, perforacja czy niedrożność.
W celu ograniczenia ryzyka uszkodzeń przewodu pokarmowego, coraz częściej stosuje się inhibitory pompy protonowej (IPP), które dzięki zmniejszaniu wydzielania kwasu solnego wykazują potencjał ochronny wobec błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. W niniejszym artykule przyglądamy się skuteczności IPP w prewencji dyspepsji oraz owrzodzeń spowodowanych przewlekłym stosowaniem NLPZ.
Mechanizm działania IPP i potrzeba profilaktyki
IPP, takie jak omeprazol, pantoprazol, czy esomeprazol, hamują aktywność enzymu H+/K+-ATPazy w komórkach okładzinowych żołądka, skutecznie obniżając poziom kwaśnego pH w żołądku. To z kolei redukuje drażniące działanie NLPZ na błonę śluzową. Chroniąc barierę śluzówkową, IPP mogą zmniejszać częstość występowania zarówno objawów dyspeptycznych, jak i rzeczywistych uszkodzeń, takich jak wrzody i powikłania wrzodowe.
Ocena skuteczności IPP na podstawie przesłanek badawczych
Na podstawie 12 analizowanych badań klinicznych z udziałem 8760 pacjentów przyjmujących NLPZ przez co najmniej 4 tygodnie, oceniono wpływ IPP na różne aspekty związane z przewodem pokarmowym, w tym objawy dyspeptyczne, występowanie wrzodów, powikłania wrzodowe, działania niepożądane oraz jakość życia.
Wpływ IPP na objawy dyspepsji
Skuteczność IPP jako środka łagodzącego objawy dyspeptyczne pozostaje niejednoznaczna. Przy ocenie objawów jako zmiennej binarnej (czy występuje, czy nie), wyniki były bardzo różnorodne i niewystarczające do przeprowadzenia jednej metaanalizy. Wskaźniki ryzyka wahały się w szerokim zakresie 0,36 do 1,13, co oznacza brak jednoznacznej przewagi IPP nad placebo (bardzo niska jakość dowodów).
Natomiast gdy objawy dyspepsji analizowano jako zmienną ciągłą (np. nasilenie objawów), IPP wydawały się nieco skuteczniejsze – wykazano umiarkowaną redukcję objawów (średnia różnica -0,56 w 2 badaniach z udziałem 1149 osób, dowody o umiarkowanej jakości).
Redukcja owrzodzeń przewodu pokarmowego
IPP wykazały najbardziej przekonujące korzyści w zakresie prewencji występowania owrzodzeń żołądkowo-jelitowych. W porównaniu z placebo, zastosowanie IPP zmniejszało ryzyko wystąpienia wrzodów o ponad 70% (stosunek ryzyka 0,29; 95% CI 0,23-0,36; dane z 11 badań i ponad 7000 uczestników, umiarkowana jakość dowodów).
Wpływ IPP na powikłania wrzodowe i zdarzenia niepożądane
W świetle dostępnych danych IPP mogą redukować ryzyko powikłań wrzodowych, choć dowody są słabe (RR 0,33; 95% CI 0,10 do 1,07; 5 badań; niska jakość dowodów). Jeśli chodzi o działania niepożądane, wyniki były bardzo niejednoznaczne i trudne do analizy globalnej, co sprawia, że nie ma wystarczających przesłanek do jednoznacznej oceny bezpieczeństwa terapii IPP w tej grupie pacjentów.
Wpływ IPP na jakość życia
Badania sugerują również, że stosowanie inhibitorów pompy protonowej może nieznacznie poprawiać ogólną jakość życia pacjentów przyjmujących NLPZ (MD 0,39; 95% CI 0,23 do 0,55; dane z dwóch badań; umiarkowana jakość dowodów).
IPP vs inne środki gastroprotekcyjne
Porównania IPP z innymi lekami gastroprotekcyjnymi, takimi jak antagoniści receptora H2, misoprostol czy sukralfat, ograniczały się do pojedynczych badań. W porównaniu z antagonistami H2, w jednym badaniu IPP wykazały wyższe tempo wrzodów (RR 2,00; niska jakość dowodów). W innym badaniu porównującym IPP do misoprostolu, IPP wiązały się z wyższym występowaniem owrzodzeń (RR 2,32), ale miały znacznie mniej działań niepożądanych (RR 0,38). Żadne badanie nie porównało IPP bezpośrednio z sukralfatem.
Ograniczenia dostępnych danych
Choć wyniki są obiecujące, większość zawartych w analizie badań wiązała się z wysokim ryzykiem błędu systematycznego lub miała ograniczenia metodologiczne. Wiele z nich nie zapewniało długoterminowych obserwacji ani danych na temat pacjentów w grupach wysokiego ryzyka (np. z chorobami współistniejącymi). Uderzające było także brakujące porównanie z innymi skutecznymi lekami ochronnymi, jak sukralfat.
Wnioski i potrzeba dalszych badań
Inhibitory pompy protonowej wykazują umiarkowaną skuteczność w zapobieganiu owrzodzeniom przewodu pokarmowego u pacjentów przewlekle przyjmujących NLPZ, mogą również w niewielkim stopniu łagodzić objawy dyspeptyczne oraz poprawiać jakość życia. Nie są jednak pozbawione działań niepożądanych, a ich przewaga nad innymi lekami ochronnymi jest niejednoznaczna. Z tego względu potrzebne są dalsze, dobrze zaprojektowane, randomizowane badania, które uwzględnią różnice demograficzne, typy NLPZ, czynniki ryzyka pacjentów oraz dłuższy okres obserwacji.
Dla praktyki klinicznej oznacza to, że stosowanie IPP u pacjentów przyjmujących NLPZ może być korzystne, zwłaszcza u osób z grup ryzyka powikłań żołądkowo-jelitowych. Jednak wybór odpowiedniego schematu leczenia powinien być zindywidualizowany, z uwzględnieniem innych dostępnych opcji profilaktycznych i komorbidności pacjenta.