Idiopatyczny steroidooporny zespół nerczycowy (SRNS) u dzieci stanowi poważne wyzwanie terapeutyczne, ponieważ klasyczne leczenie kortykosteroidami nie przynosi oczekiwanych rezultatów. Chociaż większość dzieci z pierwszym epizodem zespołu nerczycowego odpowiada na leczenie kortykosteroidami, istnieje grupa pacjentów, u których nie dochodzi do remisji — zarówno od początku choroby (oporność pierwotna), jak i po wcześniejszych pozytywnych odpowiedziach (oporność wtórna).
Mechanizm i wyzwania leczenia SRNS
SRNS to stan, w którym kłębuszki nerkowe przepuszczają białko do moczu w dużych ilościach, prowadząc do objawów takich jak obrzęki, hipoalbuminemia i hiperlipidemia. Oporność na sterydy znacznie zmniejsza szansę na skuteczne leczenie przy użyciu standardowego protokołu, co skłania lekarzy do stosowania alternatywnych strategii farmakologicznych.
W terapii SRNS zastosowano szereg leków immunosupresyjnych oraz nieimmunosupresyjnych, ale skuteczność większości z nich nadal budzi wątpliwości, a ich zastosowanie często wiąże się z efektami ubocznymi. W związku z tym potrzebne są nowe, bardziej skuteczne i bezpieczne opcje terapeutyczne.
Inhibitory kalcyneuryny — cyklosporyna i takrolimus
Jedną z najczęściej stosowanych grup leków w leczeniu SRNS są inhibitory kalcyneuryny (CNI), takie jak cyklosporyna i takrolimus. Badania sugerują, że:
- Cyklosporyna może trzykrotnie zwiększyć szansę na pełną remisję w porównaniu do placebo lub braku leczenia (RR 3,50, niska pewność dowodów),
- Jest również skuteczniejsza niż dożylny cyklofosfamid, jeśli chodzi o uzyskanie remisji (RR 3,43 dla całkowitej i RR 1,98 dla częściowej lub całkowitej remisji – niska pewność dowodów),
- Takrolimus wykazuje podobną skuteczność do cyklosporyny, ale może lepiej zapobiegać nawrotom i mieć mniej działań niepożądanych, takich jak nadciśnienie czy przerost dziąseł (niskiej pewności dowody).
Jednak mimo swojej skuteczności, terapia CNI wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, takich jak: toksyczność nerek, nadciśnienie tętnicze czy infekcje. Ich stosowanie wymaga starannego monitorowania funkcji nerek i ciśnienia tętniczego.
Alternatywne połączenia lekowe
W niektórych badaniach porównywano cyklosporynę z innymi lekami immunosupresyjnymi, takimi jak mykofenolan mofetylu (MMF) i deksametazon. Wyniki pokazują, że:
- Cyklosporyna i MMF mają podobną skuteczność w wywoływaniu remisji,
- Nie zaobserwowano istotnych różnic w zakresie niewydolności nerek, infekcji czy nadciśnienia (niskiej i umiarkowanej pewności dowody).
Istnieje również pewne wsparcie dla stosowania tacrolimusu jako terapii podtrzymującej — dzieci, które osiągnęły remisję, mogą rzadziej doświadczać nawrotów choroby w porównaniu do dzieci leczonych MMF. Dowody na to mają jednak niską pewność i wymagają dalszych badań.
Cyklofosfamid i jego ograniczenia
Cyklofosfamid jest lekiem o działaniu cytotoksycznym, używanym w autoimmunologicznych chorobach nerek. Może być podawany doustnie lub dożylnie, w połączeniu z prednizonem lub deksametazonem. Jednak:
- Dodanie cyklofosfamidu do prednizonu może nie zwiększać szans na remisję,
- Nie przynosi istotnych korzyści ani w zakresie infekcji, ani nadciśnienia,
- Skutki uboczne oraz potencjalne uszkodzenia gonad ograniczają jego stosowanie u dzieci.
Nowe terapie: Rituksymab i sparsentan
Rituksymab, przeciwciało monoklonalne anty-CD20, zyskało uwagę w ostatnich latach jako nowa opcja w leczeniu SRNS. Jednak w analizowanych badaniach:
- Zastosowanie rituksymabu z cyklosporyną i prednizonem nie dało jednoznacznych korzyści względem terapii bez rituksymabu,
- Dowody są bardzo niskiej pewności, co oznacza, że potrzeba więcej badań, by potwierdzić skuteczność tego leczenia.
Nową obiecującą klasą leków są dualni antagoniści receptorów endotelinowych i angiotensynowych, jak sparsentan. Leki te są obecnie w trakcie badań klinicznych. Oczekuje się, że będą one działały nie tylko immunosupresyjnie, ale również osłaniająco na naczynia nerkowe, jednak brakuje jeszcze potwierdzonych danych klinicznych w populacji pediatrycznej.
Podsumowanie i wnioski
Na podstawie dostępnych danych stwierdzono, że:
- Inhibitory kalcyneuryny (cyklosporyna, takrolimus) są najskuteczniejszymi obecnie dostępnymi lekami w indukcji remisji u dzieci z idiopatycznym SRNS,
- Mykofenolan mofetyl i cyklofosfamid mają ograniczoną skuteczność, a ich wpływ na długoterminowe funkcje nerek i bezpieczeństwo pozostaje niejasny,
- Eksperymentalne leczenie, takie jak rituksymab i sparsentan, wymaga dalszych intensywnych badań klinicznych z udziałem dzieci,
- Większość istniejących badań jest niewielka i posiada ograniczenia metodologiczne, co wpływa na niską pewność dowodów.
Autorzy przeglądu wskazują na pilną potrzebę prowadzenia dużych, dobrze zaprojektowanych badań randomizowanych, które będą oceniały zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo dostępnych oraz eksperymentalnych terapii. Kluczowe jest również wprowadzenie lepszej klasyfikacji dzieci z SRNS, by identyfikować podgrupy pacjentów, które mogą lepiej reagować na określone interwencje.
Wnioskiem jest, że mimo postępu w terapii SRNS, nie istnieje jednoznacznie skuteczna i bezpieczna strategia leczenia dla wszystkich pacjentów. Personalizacja terapii, precyzyjna diagnostyka molekularna oraz rozwój nowych leków mogą stanowić przyszłość leczenia idiopatycznego steroidoopornego zespołu nerczycowego u dzieci.