Malaria i zakażenie wirusem HIV to dwa problematyczne schorzenia zdrowotne, które nakładają się geograficznie w wielu regionach świata, zwłaszcza w Afryce subsaharyjskiej. Malaria podczas ciąży staje się szczególnie groźna dla kobiet z HIV, ponieważ wirus ten osłabia układ odpornościowy, co zwiększa ryzyko ciężkich powikłań. Dlatego zagadnienie zapobiegania malarii u kobiet ciężarnych z zakażeniem HIV jest szczególnie istotne. Niemniej jednak leczenie prewencyjne jest złożone ze względu na interakcje lekowe i specyficzne potrzeby tej grupy.
Intermittent preventive treatment – podstawy ochrony przed malarią u ciężarnych
W regionach o dużej transmisji malarii, Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) zaleca profilaktykę z użyciem okresowego leczenia zapobiegawczego (IPTp) z zastosowaniem sulfadoksyny i pirymetaminy (SP). IPTp pozwala na zmniejszenie ryzyka infekcji malarycznej oraz jej powikłań, zarówno dla matki, jak i dziecka. SP działa poprzez eliminowanie pasożytów malarycznych we krwi, które mogły zostać nabywane w okresach między podaniami, zapewniając tymczasową ochronę.
Niestety, kobiety ciężarne z HIV przyjmujące cotrimoksazol (lek stosowany codziennie w profilaktyce zakażeń oportunistycznych) nie mogą stosować SP w profilaktyce malarii, ponieważ występują interakcje lekowe, które mogą prowadzić do szkodliwych działań niepożądanych. Zatem w ich przypadku profilaktyka malarii musiała opierać się dotychczas na stosowaniu wyłącznie cotrimoksazolu. W ostatnich latach, przeprowadzono jednak badania mające na celu określenie alternatywnego podejścia z innymi środkami zamiast SP.
Celem badań nad alternatywami dla SP
Nowe badania miały na celu porównanie bezpieczeństwa i skuteczności różnych reżimów profilaktyki malarii dla ciężarnych kobiet z HIV, szczególnie tych, które muszą stosować cotrimoksazol na co dzień. Preferowano randomizowane badania kontrolowane (RCT), w których oceniano skuteczność profilaktycznych leków przeciwmalarycznych takich jak meflochina, dihydroartemisynina/piperaquina (DHA/PPQ) oraz azitromycyna w porównaniu do standardowej profilaktyki cotrimoksazolem. Skuteczność działania tych leków mierzy się poprzez analizę obecności pasożytów w krwi, bezpieczeństwo terapii, oraz wpływ na zdrowie matki i dziecka.
Wyniki badań nad alternatywnymi schematami leczenia
Z analizy badań wynika, że łączenie cotrimoksazolu z dodatkowymi lekami, takimi jak meflochina lub dihydroartemisynina/piperaquina, prowadzi do zmniejszenia ryzyka zakażenia malarią u ciężarnych z HIV. W przeglądzie uwzględniono 14 randomizowanych badań, które objęły prawie 5000 kobiet z HIV. Wszystkie badania analizowały efekty różnych leków na zapobiegawcze leczenie malarii.
- Ryzyko parazytemii matczynej: Dodanie mefloquiny lub DHA/PPQ do cotrimoksazolu znacząco zmniejszało ryzyko wystąpienia parazytemii w obwodzie krwionośnym matki w czasie porodu (RR 0,62, umiarkowana pewność dowodów).
- Ryzyko malarii łożyskowej: Podobnie notowano mniejsze występowanie malarii łożyskowej mierzonej w rozmazach z krwi łożyskowej (RR 0,54, umiarkowana pewność dowodów).
- Wpływ na wagę urodzeniową dziecka: Stosowanie tych leków raczej nie miało dużego wpływu na ryzyko niskiej masy urodzeniowej noworodków (RR 1,16, umiarkowana pewność dowodów).
Kwestie bezpieczeństwa i potencjalne ryzyko
Pomimo skuteczności leków takich jak meflochina, obserwowano również pewne działania niepożądane, które mogą ograniczać ich stosowanie w praktyce. Meflochina może zwiększać ryzyko transmisji HIV z matki na dziecko oraz wywoływać niepożądane efekty gastroenterologiczne, co ogranicza jej powszechne zastosowanie. Natomiast DHA/PPQ, cenione ze względu na lepszą tolerancję, nie wykazywało istotnego wpływu na zwiększenie ryzyka transmisji HIV ani działań niepożądanych.
Dihydroartemisynina/piperaquina jako preferowany środek ochrony przed malarią
Pozytywnie ocenia się wprowadzenie DHA/PPQ do profilaktyki malarii w ciąży, zwłaszcza wśród kobiet z HIV. Lek ten okazał się skuteczny w zmniejszaniu liczby przypadków infekcji u matki i dziecka, jednocześnie minimalizując ryzyko działań niepożądanych. W praktyce, dodanie DHA/PPQ do cotrimoksazolu wydaje się być korzystnym rozwiązaniem w zwalczaniu malarii, poprawiając jakość opieki zdrowotnej dla tej szczególnej grupy.
Wnioski i dalsze rekomendacje
Na podstawie zebranych danych, dihydroartemisynina/piperaquina w połączeniu z codziennym stosowaniem cotrimoksazolu oferuje solidną alternatywę dla sulfadoksyny-pirymetaminy w prewencji malarii u ciężarnych z zakażeniem HIV. Jako że lek ten jest lepiej tolerowany niż meflochina i nie zwiększa ryzyka transmisji HIV, może stać się preferowaną metodą leczenia zapobiegawczego.
Wprowadzenie dihydroartemisyniny/piperaquiny powinno być rozważane w krajach o wysokim ryzyku transmisji malarii, zwłaszcza tam, gdzie duża część kobiet z HIV nie może skorzystać z tradycyjnych środków takich jak SP. Z dalszymi badaniami i promocją tej metody istnieje duża szansa na poprawę zdrowia matek i ich dzieci w regionach endemicznych malarii.