W ostatnich latach dynamiczny rozwój interwencyjnych procedur naczyniowych, takich jak angiografia, trombektomia czy przezskórne interwencje wieńcowe (PCI), przyczynił się do rosnącego znaczenia efektywnego i bezpiecznego dostępu naczyniowego. Jednym z najczęściej używanych punktów dostępu jest tętnica udowa wspólna (CFA – common femoral artery), a jej nakłucie drogą przezskórną stanowi standardowy element wielu procedur.
Tradycyjnie dostęp do CFA uzyskiwany był poprzez orientację anatomiczną – palpacyjnie, na podstawie lokalizacji tętnienia i topografii kości (m.in. kolca biodrowego i spojenia łonowego) oraz fluoroskopii. Jednakże, metoda ta może być zawodne, zwłaszcza u pacjentów z niepalpacyjnym tętnem udowym, otyłością czy wysokim rozdwojeniem tętnicy. W związku z tym coraz większym zainteresowaniem cieszy się technika z użyciem ultrasonografii (USG), oferująca obrazowanie w czasie rzeczywistym i możliwość precyzyjnego pozycjonowania igły.
Ultrasonografia kontra anatomiczne punkty orientacyjne – co mówią badania?
W najnowszym przeglądzie systematycznym i metaanalizie badań randomizowanych z końca stycznia 2024 roku, porównano efektywność i bezpieczeństwo wykorzystania ultrasonografii względem tradycyjnej metody anatomicznej w uzyskiwaniu dostępu do tętnicy udowej u 4447 pacjentów biorących udział w 9 badaniach.
Najważniejsze wyniki prezentują się następująco:
- Skuteczność pierwszego nakłucia była zauważalnie wyższa w grupie z użyciem USG (iloraz szans OR 3,35; 95% CI: 2,53–4,44).
- Skrócenie czasu do uzyskania dostępu CFA średnio o 17 sekund (MD: -17,24 s, 95% CI: -27,04 do -7,43s).
- Redukcja przypadkowego nakłucia żyły (OR: 0,26; 95% CI: 0,18–0,38), co świadczy o większej precyzji USG.
- Mniejsza liczba prób nakłucia (MD: -0,59), choć dane te charakteryzują się niskim poziomem pewności.
Warto zauważyć, że choć technika ultrasonograficzna wyraźnie wykazuje korzyści w zakresie efektywności procedury, to nie przynosi istotnych różnic w zakresie poważnych powikłań, takich jak:
- krwawienia wymagające transfuzji,
- krwiaki rozległe lub przedłużające hospitalizację,
- krwiaki zaotrzewnowe,
- tętniaki rzekome,
- przetoki tętniczo-żylne czy niedrożność naczynia.
Co więcej, ocena bólu pacjentów po zabiegu nie wykazała żadnych statystycznych różnic między metodami (MD: 0,00; jedno z badań, 939 uczestników). Podobnie nie znaleziono istotnych różnic w występowaniu drobnych powikłań jak zakażenia czy neuropatie.
Czy ultrasonografia znacząco wpływa na czas procedury?
W analizach uwzględniających różne definicje punktu początkowego w pomiarze czasu procedury, zaobserwowano, że korzyści wynikające z zastosowania ultrasonografii były wyraźniejsze, gdy czas mierzono od podania znieczulenia miejscowego do wprowadzenia koszulki naczyniowej (MD: -23,65 s), a mniej wyraźne przy innych punktach odniesienia. Niezależnie od tego, zastosowanie USG nie opóźniało przebiegu procedury, rozwiewając tym samym obawy dotyczące ewentualnego wydłużenia zabiegu przez wymóg dodatkowego sprzętu i przeszkolenia operatora.
Ograniczenia i braki w danych
Mimo obiecujących danych, większość analizowanych badań była oceniona jako mająca wysoki lub niejasny poziom ryzyka błędu systematycznego. Co więcej, brakuje danych na temat szczególnych grup ryzyka – osób z otyłością, miażdżycą, zwapnieniami naczyń czy wysokim poziomem rozdwojenia tętnicy, a także pacjentów z niepalpacyjnym tętnem udowym. Te populacje mogłyby najbardziej odnieść korzyść z precyzyjnego obrazowania ultrasonograficznego, jednak pozostają one słabo reprezentowane w badaniach.
Dodatkowo, wielu badaczy nie raportowało takich wyników jak jakość życia po zabiegu, liczba koniecznych ponownych interwencji ani stopień uszkodzenia nerwów.
Wnioski i wniosek praktyczny
Na podstawie aktualnych danych, prowadzenie przezskórnego dostępu do tętnicy udowej pod kontrolą ultrasonograficzną wydaje się bardziej skuteczne i równie bezpieczne, co metoda bazująca na punkach anatomicznych. Zwiększa to prawdopodobieństwo pojedynczego trafnego wkłucia, skraca procedurę oraz znacząco ogranicza ryzyko przypadkowego nakłucia żyły.
Z drugiej strony, USG nie redukuje istotnie ryzyka poważnych powikłań i nie wpływa na poziom bólu odczuwanego przez pacjenta. Dlatego jego zastosowanie powinno być szczególnie rozważane w grupach trudniejszych diagnostycznie, gdzie może przynieść największe korzyści.
Na chwilę obecną, brakuje jednoznacznych rekomendacji w wytycznych klinicznych, a decyzja o zastosowaniu ultrasonografii pozostaje często zależna od umiejętności operatora i dostępności sprzętu. Krokiem naprzód mogłoby być wprowadzenie szerszego szkolenia z obsługi USG wśród personelu medycznego oraz realizacja badań obejmujących wyżej wspomniane grupy ryzyka.
„Ultrasonografia w dostępie przezskórnym do CFA może stać się złotym standardem – ale potrzebujemy lepszych danych, aby zmaksymalizować jej potencjał w praktyce klinicznej.”
Reasumując, choć metoda ultrasonograficzna nie rozwiązuje wszystkich problemów, to jej wdrożenie do codziennej praktyki stanowi znaczący krok w stronę poprawy jakości opieki nad pacjentem, zwiększenia skuteczności procedur i zmniejszenia liczby błędów w trudnym, a jednocześnie kluczowym aspekcie medycyny interwencyjnej – uzyskaniu stabilnego dostępu naczyniowego.