Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVR) jest skuteczną procedurą stosowaną u pacjentów z zaawansowaną stenozą aortalną, zwłaszcza u osób starszych. Jednak jednym z kluczowych wyzwań klinicznych po TAVR pozostaje równoważenie ryzyka zakrzepowo-zatorowego i krwawień. Wciąż toczy się dyskusja na temat skuteczności i bezpieczeństwa stosowania doustnych antykoagulantów niezależnych od witaminy K (NOAC) w tej populacji pacjentów.
Cel analizy
Głównym celem przeprowadzonej metaanalizy sieciowej było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa NOAC z antagonistami witaminy K (VKA) oraz terapią przeciwpłytkową po TAVR, zarówno u pacjentów z wskazaniem do antykoagulacji, jak i bez niego.
Metodyka
Przegląd dostępnych badań klinicznych przeprowadzono na podstawie analiz randomizowanych badań kontrolowanych (RCT). Przeszukano bazy danych, w tym MEDLINE, Embase, Web of Science oraz rejestry prób klinicznych (ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP). Do analizy włączono cztery badania obejmujące łącznie 4808 uczestników.
Podstawowe wyniki
1. Pacjenci bez wskazania do stosowania antykoagulacji
- Rivaroxaban i apiksaban mogą zwiększać śmiertelność całkowitą w porównaniu do terapii przeciwpłytkowej (Rivaroxaban: RR 1,67; Apiksaban: RR 1,71).
- Nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie śmiertelności sercowo-naczyniowej między NOAC a terapią przeciwpłytkową.
- Rivaroxaban prawdopodobnie zwiększa ryzyko ciężkich krwawień (RR 1,98), natomiast wpływ apiksabanu i edoksabanu na to ryzyko pozostaje niejasny.
2. Pacjenci ze wskazaniem do stosowania antykoagulacji
- Nie wykazano istotnej różnicy pomiędzy apiksabanem i edoksabanem a VKA w zakresie śmiertelności całkowitej, śmiertelności sercowo-naczyniowej i ryzyka udaru.
- Podczas gdy ryzyko krwawień było podobne dla apiksabanu i VKA, edoksaban prawdopodobnie zwiększał ryzyko krwawień w tej grupie pacjentów (RR 1,44).
Wnioski
Obecne dowody nie wspierają jednoznacznie stosowania NOAC zamiast terapii przeciwpłytkowej u pacjentów bez formalnego wskazania do antykoagulacji po TAVR. W tej grupie rivaroxaban i apiksaban mogą zwiększać ryzyko śmiertelności całkowitej, a także krwawień.
Dla pacjentów wymagających stosowania doustnej antykoagulacji NOAC wydają się podobnie skuteczne jak VKA, jednak edoksaban może prowadzić do częstszych poważnych krwawień.
Potrzeba dalszych badań
Brakuje obecnie badań bezpośrednio porównujących różne NOAC między sobą. Lepsza jakość dowodów z przyszłych badań klinicznych pomoże w określeniu optymalnej strategii stosowania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów po TAVR.