Chłoniak Hodgkina (HL) pozostaje jednym z najlepiej rokujących nowotworów złośliwych na świecie, osiągając bardzo wysokie wskaźniki wyleczalności dzięki nowoczesnym schematom leczenia. Klasyczna kombinacja chemioterapii z radioterapią, uzależniona od stadium zaawansowania choroby, przyniosła przełomowe wyniki w leczeniu HL. Jednak współczesna medycyna zaczyna kłaść akcent na indywidualizację terapii, także poprzez wykorzystanie obrazowania molekularnego, jakim jest pozytonowa tomografia emisyjna z użyciem fluorku deoksyglukozy ([18F]FDG-PET).
Na czym polega terapia oparta na wynikach PET?
Terapia dostosowana do wyników PET (PET-adapted therapy) opiera się na wykonywaniu tzw. PET śródterapeutycznego, najczęściej po dwóch cyklach wstępnej chemioterapii. Badanie to pozwala ocenić wczesną odpowiedź organizmu na leczenie poprzez analizę aktywności metabolicznej guza.
W zależności od wyniku PET:
- PET-ujemni pacjenci (czyli dobrzy odpowiedziowcy) mogą być poddani deskalacji terapii, co pozwala zminimalizować narażenie na toksyczne skutki uboczne chemioterapii i radioterapii.
- PET-dodatni pacjenci (czyli słabi odpowiedziowcy) mogą otrzymać intensyfikację leczenia — silniejsze schematy chemioterapeutyczne bądź dodatkowe terapie celowane.
Skuteczność i bezpieczeństwo PET-adapted therapy
Aktualizacja przeglądu systematycznego i metaanalizy z 2023 roku analizowała wyniki 10 randomizowanych badań klinicznych obejmujących łącznie ponad 6500 dorosłych pacjentów z HL różnych stadiów. Ocena dotyczyła przede wszystkim całkowitego przeżycia (OS), przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS), śmiertelności związanej z leczeniem (TRM), częstości zdarzeń niepożądanych oraz wtórnych nowotworów.
Wyniki dla pacjentów z chorobą wczesnego stadium (PET-ujemni):
Oceniano wpływ pominięcia radioterapii w przypadku dobrej odpowiedzi w badaniu PET. Niestety, wyniki były niejednoznaczne:
- Wpływ na przeżycie całkowite (HR 0,84) i przeżycie wolne od progresji (HR 4,52) był niepewny ze względu na szeroki zakres przedziałów ufności.
- Nie wykazano jednoznacznego wpływu na zmniejszenie ryzyka nowotworów wtórnych.
- Nie odnotowano danych dotyczących jakości życia ani poważnych zdarzeń niepożądanych.
Grupa z chorobą w stadium pośrednim i PET-ujemnym wynikiem:
Podobnie jak w grupie wcześniejszej, pominięcie radioterapii miało niewielki lub żaden wpływ na OS i PFS. Również ryzyko poważnych zdarzeń niepożądanych i nowotworów wtórnych pozostawało nieznacząco zmienione.
Choroba zaawansowana a PET-ujemność – czy można leczyć łagodniej?
W grupie pacjentów z HL w stadium zaawansowanym, u których uzyskano ujemny wynik w interim-PET, ocenia się możliwość deskalacji chemioterapii. Trzy badania wykazały, że taki zabieg może:
- Prawdopodobnie zwiększać przeżycie całkowite (HR 0,65),
- Nie wpływać negatywnie na PFS (HR 0,98),
- Redukować śmiertelność związaną z leczeniem (RR 0,21).
Deeskalacja również zmniejszała ryzyko nowotworów wtórnych, choć dane te nie były jednoznaczne pod względem istotności statystycznej.
Deskalacja radioterapii w zaawansowanym HL?
W dwóch badaniach zastosowano deeskalację polegającą na ominięciu radioterapii u pacjentów z dobrą odpowiedzią PET. Wykazano tu:
- Możliwy wzrost OS (HR 0,63) i PFS (HR 0,78),
- Potencjalne zmniejszenie liczby nowotworów wtórnych.
Mimo ograniczeń (mała liczba uczestników), wyniki sugerują korzyść z unikania agresywnej terapii przy braku wskazań metabolicznych.
A co z PET-dodatnimi pacjentami? Terapia eskalowana
W grupie pacjentów z wczesnym lub pośrednim HL i niekorzystną odpowiedzią w PET, jedno badanie porównujące intensyfikację leczenia (np. BEACOPP) z leczeniem standardowym (ABVD) sugeruje:
- Potencjalną poprawę OS (HR 0,92) i PFS (HR 0,67),
- Bardzo niski poziom pewności co do wpływu na nowotwory wtórne.
W przypadku zaawansowanego HL, dwie próby badały dodanie rytuksymabu dla osób PET-dodatnich, ale wykazały:
- Brak korzyści dla OS (HR 1,39) i PFS (HR 1,03),
- Większe ryzyko zdarzeń niepożądanych (RR 1,61),
- Mniejszą liczbę przypadków nowotworów wtórnych (RR 0,67) — jednak niejednoznaczne statystycznie.
Podsumowanie i wnioski
„Zindywidualizowane podejście do leczenia chłoniaka Hodgkina dzięki zastosowaniu obrazowania PET ma potencjał nie tylko do poprawy skuteczności terapii, ale także do minimalizacji jej toksyczności.”
Ostateczne wnioski sugerują:
- W wczesnym HL wpływ deeskalacji na wyniki leczenia jest niepewny.
- W pośrednim stadium HL, pominięcie radioterapii może być bezpieczne i przydatne dla ograniczenia toksyczności.
- W zaawansowanych stadiach HL, deeskalacja na podstawie ujemnego PET jest obiecująca, szczególnie pod kątem zmniejszenia powikłań przy zachowaniu skuteczności.
- Eskalacja leczenia u PET-dodatnich pacjentów może poprawić wyniki w stadium wczesnym do pośredniego, ale niekorzystna w zaawansowanym HL przy uwzględnieniu działań niepożądanych.
Wnioski płynące z analiz wskazują na konieczność dalszych, dobrze zaplanowanych badań długoterminowych oraz oceny jakości życia, która do tej pory pozostaje słabo udokumentowana. Wdrażanie terapii PET-adaptowanej w codziennej praktyce klinicznej może znacząco zmienić podejście do leczenia HL, kładąc większy nacisk na bezpieczeństwo chorego bez kompromisów w zakresie efektywności terapii.