Przewód tętniczy Botalla (ductus arteriosus) to naczynie krwionośne, które w życiu płodowym łączy tętnicę płucną z aortą zstępującą, odgrywając istotną rolę w krążeniu płodowym. Po narodzinach przewód tętniczy ulega fizjologicznemu zamknięciu. Jednak u wcześniaków proces ten nie zawsze przebiega prawidłowo, co prowadzi do powstania przetrwałego przewodu tętniczego (PDA, z ang. patent ductus arteriosus). Objawowy PDA może powodować nadmierne obciążenie krążenia w płucach, a także niedostateczne ukrwienie jelit i nerek, stwarzając poważne zagrożenie dla noworodka.
Jednym z zalecanych sposobów postępowania w przypadku objawowego PDA u wcześniaków jest ograniczenie podaży płynów. Jednak pomimo tej popularnej strategii, szczególnie w starszych grupach wcześniaków, efektywność i bezpieczeństwo tej metody wciąż budzą kontrowersje. Poniżej przedstawiamy przegląd dostępnych informacji na ten temat oraz wskazujemy luki badawcze, które wymagają dalszych analiz.
Objawowy PDA — dlaczego jest groźny?
Jeśli przewód tętniczy pozostaje otwarty po narodzinach, dochodzi do przepływu krwi z aorty do tętnicy płucnej, co skutkuje zwiększonym przepływem przez krążenie płucne oraz obciążeniem serca. Niektóre z możliwych konsekwencji obejmują:
- niewydolność serca,
- niedokrwienie i upośledzenie funkcji nerek i jelit,
- zwiększone ryzyko przewlekłej choroby płuc (bronchopulmonary dysplasia),
- zwiększone ryzyko krwotoków dokomorowych w mózgu.
W przypadkach objawowego PDA konieczne jest wdrożenie odpowiedniego leczenia. Ograniczenie płynów, jako strategia leczenia zachowawczego, jest jedną z popularnych metod stosowanych w klinikach neonatologicznych.
Ograniczenie płynów jako podejście terapeutyczne
Leczenie objawowego PDA poprzez ograniczenie podaży płynów polega na zmniejszeniu ilości płynów dostarczanych parenteralnie lub enteralnie. Strategia ta bazuje na założeniu, że redukcja objętości płynów zmniejszy ciśnienie hydrostatyczne i przepływ krwi przez przewód tętniczy, co wspomaga jego zamknięcie. Niektóre schematy leczenia mogą być uzupełniane diuretykami, które szacuje się, że mogą dodatkowo wspierać redukcję przepływów płucnych.
W literaturze medycznej opisano korzyści płynące z tej metody u starszych wcześniaków. Jednak wśród ekstremalnie niedojrzałych noworodków (z bardzo niską masą urodzeniową) agresywne ograniczanie płynów może wpływać niekorzystnie na przepływ krwi w nerkach, jelitach i w mózgu, pogarszając ich funkcje.
Przegląd dowodów naukowych
Aby ocenić skuteczność i bezpieczeństwo stosowania terapii płynowej w leczeniu objawowego PDA, przeprowadzono systematyczne przeszukanie literatury naukowej w bazach danych, takich jak CENTRAL, MEDLINE i Embase, w październiku 2023 roku. Niestety, przegląd nie wykazał żadnych randomizowanych badań kontrolnych (RCT) o odpowiedniej mocy badawczej, które mogłyby stanowić solidne podstawy do wnioskowania o skuteczności tej metody.
Główne kryteria badane w przeglądzie miały obejmować:
- zamknięcie przewodu tętniczego,
- śmiertelność wcześniaków do 36. tygodnia wieku postmenstrualnego,
- potrzebę zamknięcia przewodu przy użyciu ingerencji chirurgicznej,
- ryzyko bronchopulmonalnej dysplazji,
- czasu hospitalizacji.
Brak odpowiednich badań oznacza, że w dalszym ciągu konieczne są wysokiej jakości badania RCT, które dostarczą wiarygodnych danych do podejmowania decyzji klinicznych.
Podsumowanie i wnioski
Ograniczenie płynów pozostaje popularną strategią leczenia objawowego PDA u wcześniaków, jednak brakuje jednoznacznych dowodów naukowych na skuteczność i bezpieczeństwo tej metody. W szczególności konieczne jest unikanie nadmiernego ograniczenia płynów u ekstremalnie niedojrzałych noworodków, ponieważ może to prowadzić do poważnych powikłań, takich jak pogorszenie funkcji narządów.
W praktyce klinicznej decyzje dotyczące terapii ograniczającej płyny powinny być podejmowane indywidualnie, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta oraz dostępnych zasobów diagnostycznych, w tym echokardiografii. Dalsze badania nad tym zagadnieniem są pilnie potrzebne, aby skuteczniej wspierać leczenie najmniejszych pacjentów w najtrudniejszych momentach ich życia.