Krwotok poporodowy (PPH) to najczęstsza przyczyna śmierci matek na całym świecie. W związku z tym zapobieganie PPH jest priorytetowym celem opieki okołoporodowej. W ramach aktualizacji przeglądu systematycznego z 2018 roku przeprowadzono kompleksową sieciową metaanalizę, która porównuje skuteczność i bezpieczeństwo różnych środków uterotonicznych stosowanych profilaktycznie w celu zmniejszenia ryzyka PPH.
Rola środków uterotonicznych
Środki uterotoniczne to leki powodujące skurcze macicy, które zapobiegają nadmiernej utracie krwi po porodzie. Międzynarodowe zalecenia, w tym te pochodzące od Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), obecnie rekomendują stosowanie 10 IU oksytocyny domięśniowo lub dożylnie jako leczenia pierwszego rzutu. Mimo to nie ustaje poszukiwanie najskuteczniejszego i najbezpieczniejszego środka.
Cele i metodologia badania
Celem najnowszego przeglądu była identyfikacja środka lub kombinacji środków uterotonicznych, które są najskuteczniejsze w prewencji PPH, a jednocześnie wywołują najmniej działań niepożądanych. Analiza objęła 122 randomizowane badania kontrolowane (RCT) – łącznie ponad 121 000 kobiet, z różnych krajów o niskim, średnim i wysokim dochodzie narodowym. Świadomie wykluczono badania o niskiej wiarygodności metodologicznej i te niepełnopublikowane bez wystarczających danych.
Jakie środki uterotoniczne badano?
W analizie porównano siedem środków uterotonicznych oraz placebo lub brak leczenia. Uwzględnione leki to:
- Oksytocyna
- Misoprostol
- Ergometryna
- Karbetocyna
- Prostaglandyny iniekcyjne
- Kombinacje: oksytocyna + misoprostol, oksytocyna + ergometryna
Wyniki analizy: skuteczność w prewencji PPH
Główne wyniki dotyczyły zdarzeń zdefiniowanych jako utrata krwi:
- Ponad 500 ml (łagodny PPH)
- Ponad 1000 ml (ciężki PPH)
Najwyższą skuteczność w zapobieganiu PPH ≥ 500 ml wykazywały dwie kombinacje:
- Ergometryna + oksytocyna – ryzyko zredukowane o 24% w porównaniu z oksytocyną (RR 0,76; wysoka wiarygodność dowodów).
- Misoprostol + oksytocyna – zmniejszenie ryzyka o 30% (RR 0,70; umiarkowana wiarygodność dowodów).
Karbetocyna, prostaglandyny iniekcyjne i sama ergometryna wykazywały podobną skuteczność do oksytocyny, natomiast sam misoprostol wykazywał bardzo niską skuteczność przy bardzo niskiej pewności dowodów.
Natomiast w przypadku ciężkiego PPH (≥ 1000 ml), jedynie ergometryna z oksytocyną oraz misoprostol z oksytocyną osiągały najwyższe rankingi efektywności, chociaż różnice w porównaniu z oksytocyną były statystycznie niewielkie. Misoprostol samodzielnie może być mniej skuteczny niż oksytocyna (RR 1,24).
Potrzeba dodatkowych leków i transfuzji
Analiza uwzględniła również konieczność zastosowania dodatkowych leków oraz ryzyko konieczności przetoczenia krwi.
- Misoprostol + oksytocyna istotnie zmniejszało potrzebę dodatkowych uterotoników (RR 0,55) i zmniejszało ryzyko przetoczenia krwi (RR 0,40).
- Ergometryna + oksytocyna również redukowała ryzyko konieczności dodatkowych leków oraz przetoczenia (RR 0,68 i RR 0,73 odpowiednio).
Karbetocyna wywołała umiarkowany efekt przy niższej pewności dowodów, natomiast sam misoprostol nie miał istotnego wpływu na potrzebę dodatkowych środków.
Działania niepożądane
Choć większość badanych środków skutecznie zapobiegała PPH, problemem okazały się działania niepożądane. W analizach porównawczych wynika, że:
- Karbetocyna miała podobny profil bezpieczeństwa do oksytocyny i najmniej skutków ubocznych.
- Misoprostol – może zwiększać ryzyko nudności, wymiotów, gorączki i prawdopodobnie biegunki.
- Ergometryna oraz kombinacja ergometryna + oksytocyna – zwiększone ryzyko nudności, wymiotów, nadciśnienia, bólu głowy oraz biegunki.
- Prostaglandyny iniekcyjne – mogą podnosić ryzyko biegunki.
Podgrupy i różnice związane z porodem
Analiza przeprowadzona w różnych podgrupach (np. poród naturalny vs cesarka, ustawienia szpitalne vs domowe) nie wykazała znaczących różnic w skuteczności środków, co sugeruje szeroką uniwersalność działania najlepszych kombinacji.
Wnioski: co wybrać?
Wyniki metaanalizy jednoznacznie pokazują, że skuteczność większości środków uterotonicznych przewyższa placebo lub brak leczenia. Jednak:
- Ergometryna + oksytocyna oraz misoprostol + oksytocyna są bardziej skuteczne niż sama oksytocyna, choć wiążą się z wyższym ryzykiem skutków ubocznych.
- Karbetocyna może być rozsądnym wyborem, jeśli priorytetem jest profil bezpieczeństwa.
Niestety, wszystkie analizowane środki, poza karbetocyną, wykazywały większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych niż oksytocyna. Dlatego też wybór środka powinien być uzależniony nie tylko od skuteczności, ale i kontekstu klinicznego, dostępności oraz indywidualnego ryzyka wystąpienia powikłań.
„Znaczna część kobiet na świecie mogłaby uniknąć powikłań, a nawet śmierci matczynej, gdyby odpowiednie środki uterotoniczne były stosowane rutynowo i świadomie, zwłaszcza w krajach o ograniczonych zasobach” – podsumowują autorzy analizy.
Dalsze badania powinny dążyć do jeszcze lepszego zróżnicowania efektywności oraz do minimalizacji skutków ubocznych tych leków, aby każda kobieta na całym świecie miała zapewnioną bezpieczną opiekę poporodową.