Drenaż jamy brzusznej po usunięciu wyrostka robaczkowego w przypadku powikłanego zapalenia wyrostka jest tematyką od dawna budzącą kontrowersje w środowisku chirurgicznym. Chociaż intencją stosowania drenażu jest ograniczenie ryzyka powikłań infekcyjnych, takich jak ropnie wewnątrzotrzewnowe, skuteczność tej praktyki nie jest jednoznacznie potwierdzona w literaturze naukowej.
Czym jest powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego?
Powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego odnosi się do sytuacji, gdy proces zapalny wykracza poza prostą formę i przybiera bardziej zaawansowane postaci, takie jak gangrenizacja lub perforacja z towarzyszącym zapaleniem otrzewnej (miejscowym bądź uogólnionym). W takich przypadkach znacząco zwiększa się ryzyko wystąpienia ropnia wewnątrzotrzewnowego, a tym samym – powikłań pooperacyjnych.
Drenaż jamy brzusznej – założenia i cele
Abdominalny drenaż polega na założeniu drenu — elastycznej rurki — w przestrzeń otrzewnową celem ewakuacji wydzielin, krwi lub treści zakażonych, co teoretycznie może przyczynić się do zmniejszenia ryzyka formowania się ropni i powikłań infekcyjnych. W praktyce jednak korzyści z jego stosowania w przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego są niejednoznaczne.
Podsumowanie najnowszych danych naukowych
Na podstawie przeglądu Cochrane zaktualizowanego w 2023 roku, uwzględniającego osiem badań (pięć randomizowanych oraz trzy quasi-randomizowane, łącznie 739 uczestników – dzieci i dorosłych), przeanalizowano skuteczność drenażu w porównaniu z jego brakiem u pacjentów przechodzących otwartą lub laparoskopową appendektomię.
Główne wnioski z przeglądu to:
- Bardzo niska jakość dowodów dotyczących skuteczności drenażu w ograniczaniu powstawania ropni wewnątrzotrzewnowych (współczynnik ryzyka RR 1,08; 95% CI: 0,55–2,12).
- Większa śmiertelność w grupie z drenażem (7 zgonów na 291 pacjentów) w porównaniu z grupą bez drenu (1 zgon na 290 pacjentów), co sugeruje możliwy wzrost ryzyka śmiertelności (Peto OR 4,88; 95% CI: 1,18–20,09).
- Możliwe wydłużenie hospitalizacji o średnio 1,58 dnia u pacjentów z założonym drenażem.
- Brak danych na temat różnic pomiędzy drenami otwartymi i zamkniętymi oraz wpływu czasu usunięcia drenu na wyniki kliniczne.
Interpretacja wyników: Czy warto stosować dreny?
Mimo że założenie drenu wydaje się z chirurgicznego punktu widzenia zasadnym działaniem zapobiegawczym, dostępne dowody naukowe nie potwierdzają jednoznacznie jego skuteczności w redukcji częstości występowania ropni wewnątrzotrzewnowych po appendektomii z powodu zapalenia powikłanego. Co więcej, zmienność wyników i duże ryzyko błędów systematycznych w analizowanych badaniach podważają siłę rekomendacji tej procedury jako rutynowego działania pooperacyjnego.
Szczególnie niepokojące są dane sugerujące potencjalny wzrost ryzyka śmiertelności u pacjentów, u których zastosowano drenaż. Może być to związane z kilkoma czynnikami, takimi jak: dodatkowymi manipulacjami chirurgicznymi, ryzykiem zakażenia wstępującego poprzez dren, a także nieoptymalnym zarządzaniem drenażem i niejednolitością kryteriów jego stosowania.
Alternatywy dla drenażu
We wszystkich analizowanych badaniach uczestnicy otrzymywali antybiotykoterapię pooperacyjną – co stanowi podstawę leczenia wspomagającego w przypadkach zapalenia wyrostka o przebiegu powikłanym. Obecność skutecznie dobranej antybiotykoterapii może zmniejszać potrzebę stosowania mechanicznych metod kontroli zakażenia, takich jak dren.
Coraz większym zainteresowaniem cieszy się również podejście zindywidualizowane – oparte na ocenie ryzyka i stanu klinicznego pacjenta, przy wykorzystaniu takich narzędzi diagnostycznych jak: tomografia komputerowa czy USG brzucha do wykrycia ewentualnych zbiorników płynowych już po operacji.
Wnioski końcowe
Aktualne dowody nie potwierdzają jednoznacznie korzyści wynikających z rutynowego stosowania drenażu jamy brzusznej po appendektomii z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego o przebiegu powikłanym. Co więcej, istnieją przesłanki sugerujące możliwość pogorszenia wyników leczenia – w tym zwiększenia ryzyka śmiertelności oraz wydłużenia czasu hospitalizacji.
Wobec niejednoznacznych danych, decyzję o założeniu drenu należy podejmować indywidualnie, mając na uwadze ogólny stan kliniczny pacjenta, obecność towarzyszących obciążeń zdrowotnych i inne czynniki ryzyka.
Nie ma obecnie wystarczających podstaw, by zalecić rutynowe stosowanie drenu w każdym przypadku powikłanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Konieczne są dalsze, dobrze zaprojektowane badania kliniczne z większą liczbą uczestników, które pozwolą na precyzyjniejsze określenie roli drenażu w kontekście współczesnej chirurgii jamy brzusznej.