Ostry udar niedokrwienny to jedna z głównych przyczyn zgonów i trwałej niepełnosprawności na całym świecie. W ostatnich dekadach ogromny postęp technologiczny i terapeutyczny zmienił podejście do leczenia tego schorzenia. Obecnie najczęściej stosowane formy leczenia obejmują dożylną trombolizę (IVT), trombektomię wewnątrznaczyniową (EVT) lub skojarzenie obu metod. Pojawia się jednak pytanie: czy dodanie IVT do EVT faktycznie poprawia wyniki leczenia, czy raczej naraża pacjenta na dodatkowe ryzyko działań niepożądanych?
Czym jest EVT i IVT?
Endowaskularna trombektomia (EVT) to zaawansowana procedura mechanicznego usuwania skrzepu z dużego naczynia mózgowego. Zabieg ten stał się złotym standardem leczenia pacjentów z udarem niedokrwiennym, u których występuje zamknięcie dużego naczynia – szczególnie w przedniej części mózgu.
Dożylna tromboliza (IVT), zazwyczaj z zastosowaniem alteplazy lub tenekteplazy, działa poprzez rozpuszczenie skrzepów, ale jej skuteczność maleje w przypadku dużych zakrzepów. IVT jest standardowo stosowana do 4,5 godziny od wystąpienia objawów udaru i była przez wiele lat jedyną dostępną metodą leczenia reperfuzyjnego.
Założenia i cele analizy porównawczej
Celem przeprowadzonej analizy było porównanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania trombektomii wewnątrznaczyniowej z uprzednią dożylną trombolizą (EVT+IVT) versus samą EVT, bez IVT. Oceniano przede wszystkim:
- niezależność funkcjonalną (wynik <2 w zmodyfikowanej skali Rankina po 90 dniach),
- całkowitą i częściową rekanalizację naczyń (wyniki TICI 2b-3 i TICI 3),
- śmiertelność,
- występowanie krwawień śródczaszkowych (objawowych i bezobjawowych).
Zakres i metodologia badań
W przeglądzie systematycznym ujęto sześć badań randomizowanych z udziałem łącznie 2336 pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Średnia wieku uczestników wynosiła 71 lat, a struktura płci rozkładała się niemal równo. W badaniach stosowano głównie alteplazę (w różnych dawkach), a w jednym badaniu dopuszczono również użycie tenekteplazy.
Analizę statystyczną przeprowadzono z użyciem modelu efektów losowych, metodą Mantele-Haenszela, oceniając również heterogeniczność i poziom pewności dowodów zgodnie z systemem GRADE.
Wyniki: czy IVT przed EVT poprawia rokowanie?
Brak istotnych różnic w kluczowych wynikach funkcjonalnych:
- Niezależność funkcjonalna: Nie wykazano istotnej różnicy między grupami EVT+IVT a samą EVT (RR 1,03; 95% CI: 0,92–1,14; p = 0,62).
- Doskonały wynik funkcjonalny (mRS < 2): Brak różnicy (RR 0,99; 95% CI: 0,92–1,05; p = 0,67).
- Śmiertelność: Również nie różniła się w obu grupach (RR 0,94; 95% CI: 0,78–1,14; p = 0,54).
Krwawienia śródczaszkowe:
- Bezobjawowe krwawienia: Zbliżona częstość, choć z graniczną wartością istotności (RR 1,13; 95% CI: 1,00–1,29; p = 0,06).
- Objawowe krwawienia: Brak istotnej różnicy (RR 1,20; 95% CI: 0,84–1,70; p = 0,31).
Zwiększenie skuteczności rekanalizacji: W grupie EVT+IVT zauważono nieco wyższy odsetek sukcesów technicznych:
- Pełna rekanalizacja TICI 3: wyższa w grupie z IVT (RR 1,14; 95% CI: 1,02–1,28; p = 0,02),
- Skuteczna rekanalizacja TICI 2b–3: również nieco częstsza (RR 1,04; 95% CI: 1,01–1,08; p = 0,008).
Jak interpretować te wyniki?
Obecnie dostępne dane nie potwierdzają wyraźnej korzyści ze stosowania IVT przed trombektomią wewnątrznaczyniową jeśli chodzi o najważniejsze dla pacjenta wyniki funkcjonalne czy przeżycie. Chociaż IVT może wspomagać rekanalizację (szczególnie w zakresie mikrokrążenia), nie przekłada się to na znacząco lepsze efekty kliniczne.
Jednocześnie nie wykazano również znaczącego wzrostu ryzyka powikłań, takich jak objawowe wylewy krwi do mózgu. Jest to ważna informacja dla lekarzy decydujących o zastosowaniu leczenia skojarzonego w świetle przeciwwskazań do IVT.
Ograniczenia i wnioski płynące z przeglądu
Mimo iż przegląd miał rygorystyczne kryteria włączeń i niski ryzyko błędu systematycznego, należy uwzględnić kilka ograniczeń:
- Różnice w charakterystyce pacjentów i standardach leczenia między badaniami,
- Warianty stosowanych leków i dawek IVT,
- Możliwość konfliktu interesów autorów prac (powiązania z firmami farmaceutycznymi),
- Heterogeniczność danych dla niektórych wyników, zwłaszcza dotyczących funkcjonalnej niezależności.
Perspektywy na przyszłość
Potrzebne są dalsze wysokiej jakości badania, które pozwolą jednoznacznie ocenić, w jakich sytuacjach i u jakich pacjentów IVT stanowi wartość dodaną przy leczeniu EVT. W przyszłości istotne będzie zidentyfikowanie czynników czasowych (np. szybkość zgłoszenia się do szpitala) oraz indywidualnych (np. wiek, choroby towarzyszące), które mogą wpływać na decyzję o zastosowaniu leczenia skojarzonego.
Podsumowanie: Aktualnie brak jest jednoznacznych podstaw do rutynowego stosowania IVT u wszystkich pacjentów kwalifikowanych do trombektomii; decyzja powinna być indywidualizowana.