Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) to jedna z najczęściej wykonywanych operacji bariatrycznych, przynosząca znaczącą utratę masy ciała oraz poprawę współistniejących chorób, takich jak cukrzyca typu 2 czy nadciśnienie tętnicze. Niemniej jednak, jak każda procedura chirurgiczna, wiąże się ona z ryzykiem powikłań, z których jednym z najcięższych jest przepuklina wewnętrzna związana z ubytkami krezkowymi. W ostatnich latach toczy się dyskusja, czy zamykanie tych ubytków jest skutecznym sposobem zapobiegania temu powikłaniu oraz jakie potencjalne zagrożenia niesie za sobą ta technika operacyjna.
Na czym polega problem przepuklin wewnętrznych?
Przepukliny wewnętrzne to przemieszczenie fragmentu jelita przez powstałe podczas operacji przestrzenie wewnątrzbrzuszne, takie jak otwory w krezce. W przypadku RYGB problem ten staje się szczególnie istotny, ponieważ reorganizacja przewodu pokarmowego prowadzi do powstania potencjalnych wrota przepukliny w okolicy krezki ramienia odprowadzającego oraz krezki kolojejunostomii. Przepukliny te mogą prowadzić do niedrożności, a nawet martwicy jelit, co stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta.
Czy zamykanie ubytków krezkowych zmniejsza ryzyko przepuklin?
Analiza trzech randomizowanych badań klinicznych (RCT) obejmujących łącznie 3010 pacjentów z otyłością (BMI ≥ 35 kg/m²), którzy przeszli laparoskopowy lub robotyczny RYGB, wykazała, że zamykanie ubytków krezkowych może istotnie zmniejszyć ryzyko przepukliny wewnętrznej z niedrożnością jelit w okresie 10 lat po operacji (RR 0,32; 95% CI 0,24 do 0,42). Wynik ten uzyskano przy niskiej pewności dowodów, co oznacza, że w przyszłości może się on ulec zmianie, jednak tendencja wydaje się obiecująca.
Potencjalne ryzyko związane z zamykaniem ubytków
Pomimo pozytywnego wpływu na zapobieganie przepuklinom, technika zamykania ubytków budzi obawy o możliwość wystąpienia powikłań, takich jak skręt jelit czy niedrożność mechaniczna związana z niefortunnym „załamaniem” zespolenia jelitowego. Jednak dostępne dane wskazują, że zamykanie ubytków nie powoduje istotnych różnic w ogólnych powikłaniach w okresie 30 dni po operacji (RR 1,13; 95% CI 0,87 do 1,47) ani w śmiertelności pooperacyjnej (RR 2,97; 95% CI 0,12 do 72,93). W obu przypadkach poziom pewności dowodów był niski lub bardzo niski.
Długość hospitalizacji i ból pooperacyjny
Wyniki analiz sugerują również, że zamknięcie ubytków może się wiązać z nieco dłuższym pobytem pacjenta w szpitalu (średnio o 0,27 dnia). Choć różnica ta wydaje się niewielka, może mieć wpływ ekonomiczny na system opieki zdrowotnej. Ocena bólu pooperacyjnego dwa lata po operacji nie została przeprowadzona, z uwagi na brak wystarczających danych.
Jak wygląda technika zamykania ubytków?
W analizowanych badaniach stosowano różne techniki zamykania: szwy nieprzyswajalne zakładane przerywanie lub ciągłe. Wybór techniki może mieć znaczenie dla skuteczności zapobiegania przepuklinom, jednak obecne dane nie pozwalają jednoznacznie odpowiedzieć, która metoda jest najlepsza.
Podsumowanie i wnioski
Obecne wyniki sugerują, że zamykanie ubytków krezkowych podczas RYGB może skutecznie zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepuklin wewnętrznych, nie powodując jednocześnie istotnego wzrostu powikłań pooperacyjnych. Niemniej jednak, dowody są w większości niskiej lub bardzo niskiej pewności, co ogranicza ich ogólną moc i zastosowanie kliniczne.
Zamykanie ubytków może być korzystne ze względu na niższe ryzyko przepuklin, jednak decyzja o jego zastosowaniu powinna być podejmowana indywidualnie — biorąc pod uwagę doświadczenie zespołu chirurgicznego, specyfikę pacjenta oraz stosowaną technikę.
Konieczne są dalsze, dobrze zaprojektowane badania z dużą liczbą uczestników i niskim ryzykiem błędu systematycznego, które jednoznacznie ocenią skuteczność oraz bezpieczeństwo zamykania ubytków krezkowych w chirurgii bariatrycznej.