Schizofrenia to przewlekła, poważna choroba psychiczna, której skuteczne leczenie stanowi jedno z największych wyzwań psychiatrów. Mimo szerokiego wachlarza dostępnych leków przeciwpsychotycznych, wielu pacjentów nie reaguje wystarczająco dobrze na początkowo dobraną terapię. W takich przypadkach często rozważa się zmianę leku na inny. Ale czy taka strategia rzeczywiście przynosi lepsze efekty niż kontynuowanie aktualnego leczenia? Odpowiedzi na to pytanie dostarcza najnowszy przegląd systematyczny oparty na randomizowanych badaniach klinicznych.
Problem terapeutyczny – oporność na leczenie
Około 30%–50% pacjentów z rozpoznaną schizofrenią nie osiąga zadowalającej odpowiedzi klinicznej na pierwsze zastosowane leczenie przeciwpsychotyczne. U takich osób decyzja terapeutyczna sprowadza się do dwóch możliwości: kontynuowania terapii tym samym lekiem w oczekiwaniu na późniejszą poprawę lub przejścia na inny lek przeciwpsychotyczny. Strategia ta znana jest jako „switching” (zmiana leku).
Cel badania przeglądowego
Celem pracy przeglądowej opublikowanej przez Cochrane było porównanie efektów klinicznych wynikających ze zmiany leku przeciwpsychotycznego z tymi związanymi z kontynuacją stosowania dotychczasowego leku u pacjentów, którzy wykazywali brak odpowiedzi na początkowe leczenie. Analizowano randomizowane badania kontrolowane (RCT) przeprowadzone do końca 2022 roku.
Opis i jakość włączonych badań
Autorzy przeglądu uwzględnili 10 badań RCT, które łącznie objęły 997 uczestników. Większość badań miała układ równoległy, a jedno zastosowało schemat przekrojowy. Siedem badań było prowadzonych w sposób podwójnie zaślepiony, dwa były jednozaślepione, a jedno nie podało informacji na temat zaślepienia. Długość trwania badań wahała się od 2 tygodni do 6 miesięcy, a uczestnikami byli pacjenci z ustaloną diagnozą schizofrenii, którzy wykazywali brak odpowiedzi na wcześniejsze leczenie trwające od 3 dni do 2 lat.
Wyniki: brak jednoznacznych dowodów przewagi jakiejkolwiek strategii
Pod względem klinicznie istotnej odpowiedzi zmiana leku mogła nieznacznie zwiększać szansę poprawy (RR 1.25), jednak wynik ten nie był statystycznie istotny (CI 0.77 do 2.03), a poziom niepewności był wysoki.
Dla takich wskaźników, jak:
- jakość życia (według ankiety Short Form-36),
- zmiana ogólnego stanu psychicznego (skala PANSS),
- długość hospitalizacji,
- liczba osób doświadczających działań niepożądanych,
również nie odnotowano istotnych różnic pomiędzy dwiema strategiami terapeutycznymi. Oznacza to, że ani zmiana leku, ani jego kontynuacja nie były w sposób jednoznaczny korzystniejsze.
Tolerancja i kontynuacja leczenia
Równie niejednoznaczne pozostają dane dotyczące tolerancji leczenia – liczby pacjentów, którzy rezygnowali z terapii z powodu działań niepożądanych. Różnica pomiędzy grupą zmieniającą lek a grupą kontynuującą leczenie była nieistotna statystycznie (RR 0.73, CI 0.24 do 2.26). Podobnie wyglądały dane dotyczące wskaźnika akceptowalności terapii ogólnej – liczby osób, które zrezygnowały z udziału w badaniu z jakiegokolwiek powodu (RR 0.91).
A co z bezpieczeństwem?
Ocena liczby pacjentów, którzy doświadczyli przynajmniej jednego działania niepożądanego, również nie przedstawia przewagi jednej strategii nad drugą. Wskaźnik ryzyka wynosił 1.29 (CI 0.81 do 2.05), co sugeruje, że zmiana leku może, ale nie musi, nieść większe ryzyko skutków ubocznych – brak jednak jednoznacznych dowodów.
Co mówią autorzy przeglądu?
„Dowody dotyczące skuteczności i bezpieczeństwa zmiany leku przeciwpsychotycznego u pacjentów z oporną schizofrenią są bardzo niejednoznaczne. Na chwilę obecną nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków ani rekomendacji” – podsumowują autorzy.
Potrzeba dalszych badań
Autorzy pracy zgodnie podkreślili, że konieczne są większe, lepiej zaplanowane i długoterminowe badania kliniczne, które pozwolą określić, która z opcji terapeutycznych jest najbardziej korzystna dla pacjentów, którzy nie wykazują odpowiedzi na pierwszoliniowe leczenie. Chodzi nie tylko o efektywność kliniczną, ale też o subiektywnie ocenianą jakość życia, bezpieczeństwo i dopasowanie leczenia do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Wnioski dla praktyki klinicznej
Na podstawie dostępnych danych żaden z podejść – zmiana leku ani jego kontynuacja – nie wykazuje istotnej przewagi. Decyzja terapeutyczna powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem wielu czynników: profilu działań niepożądanych, preferencji pacjenta, historii leczenia czy komorbidytetów. W tym kontekście kluczowa może okazać się także dobra komunikacja lekarza z pacjentem i zespołem terapeutycznym.
Choć obecne dane nie umożliwiają jednoznacznego wskazania najlepszej strategii, sam fakt poruszenia tego problemu stanowi ważny krok w kierunku poprawy jakości leczenia schizofrenii. Świadomość ograniczeń aktualnej wiedzy i chęć dalszych badań przybliżają nas do bardziej precyzyjnej i efektywnej opieki psychiatrycznej.