Przewlekła choroba nerek (PChN) stanowi jedno z najważniejszych wyzwań współczesnej medycyny. Jest to nie tylko schorzenie narządowe, ale także niezależny czynnik ryzyka rozwoju chorób sercowo-naczyniowych, końcowego stadium niewydolności nerek i zwiększonej śmiertelności z różnych przyczyn. Szacuje się, że dotyka około 10% populacji na całym świecie, a nadciśnienie tętnicze występuje nawet u 80% pacjentów z zaawansowanymi stadami choroby.
Podniesione ciśnienie krwi to jeden z kluczowych, niezależnych czynników, prowadzących do rozwoju zdarzeń sercowo-naczyniowych. Skuteczna kontrola ciśnienia tętniczego u pacjentów z PChN i nadciśnieniem jest zatem absolutnie kluczowym elementem leczenia. Niemniej jednak, określenie optymalnych docelowych wartości ciśnienia tętniczego u tych pacjentów wciąż pozostaje przedmiotem dyskusji i badań naukowych. Zbyt niskie ciśnienie krwi, choć może przynieść korzyści, może jednocześnie wiązać się ze zwiększonym ryzykiem działań niepożądanych.
Wyzwanie związane z ustaleniem celów ciśnieniowych
Obecnie nie istnieje jednoznaczna odpowiedź na pytanie, jakie wartości ciśnienia tętniczego są odpowiednie dla osób z nadciśnieniem tętniczym i PChN. Istnieją różne poglądy co do tego, czy bardziej rygorystyczne cele — czyli obniżenie ciśnienia poniżej standardowych wartości — są korzystne, czy też potencjalnie szkodliwe.
Standardowe cele ciśnieniowe, zgodne z aktualnymi wytycznymi to mniej niż 140-160 mmHg dla ciśnienia skurczowego i mniej niż 90-100 mmHg dla ciśnienia rozkurczowego. Natomiast bardziej rygorystyczne cele zostały określone jako docelowe wartości poniżej 130/80 mmHg.
Korzyści i potencjalne ryzyka obniżania ciśnienia
Najnowsze badania, w tym również randomizowane badania kliniczne obejmujące osoby z nadciśnieniem i PChN, dostarczają interesujących wyników. Badania te porównały skutki obniżenia ciśnienia poniżej standardowych wartości z tradycyjnymi celami. Ostatecznie nie stwierdzono istotnych różnic w kluczowych wynikach, takich jak:
- Śmiertelność całkowita: Nie zanotowano istotnych różnic w liczbie zgonów wśród pacjentów osiągających standardowe i niższe cele ciśnienia (współczynnik ryzyka wynosił 0,90; 95% przedział ufności (CI) 0,76–1,06).
- Zdrowotne zdarzenia sercowo-naczyniowe: Podobnie, nie stwierdzono znaczącej różnicy w liczbie poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych (RR 1,00; 95% CI 0,87–1,15).
- Śmiertelność sercowo-naczyniowa: Wyniki sugerują, że obniżenie ciśnienia nie wpłynęło istotnie na zmniejszenie ryzyka śmierci związanej z układem krążenia (RR 0,90; 95% CI 0,70–1,16).
- Postęp choroby do końcowego stadium niewydolności nerek: Badania sugerują niewielki lub żaden wpływ obniżonych celów ciśnieniowych na szybkość progresji PChN do stadium schyłkowego (RR 0,94; 95% CI 0,80–1,11).
Mimo braku wyraźnych różnic w głównych wynikach zdrowotnych, niższe cele ciśnienia wiązały się z koniecznością stosowania większej liczby leków przeciwnadciśnieniowych oraz większą liczebnością działań niepożądanych, takich jak gorsze samopoczucie pacjentów czy konieczność odstawienia leków z powodu ich działań ubocznych.
Wyniki badań a praktyka kliniczna
Obecne badania wskazują, że bardziej agresywna redukcja ciśnienia tętniczego u pacjentów z PChN prawdopodobnie nie przynosi znacząco lepszych wyników w zakresie śmiertelności czy postępu choroby nerek, ale może zwiększać ryzyko działań niepożądanych. Co więcej, w badaniach zauważono, że chociaż ograniczenie ciśnienia poniżej 130/80 mmHg skutkowało obniżeniem rzeczywistego ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, to także wymagało intensywniejszego leczenia farmakologicznego.
W codziennej praktyce klinicznej oznacza to, że dążenie do bardziej rygorystycznych celów ciśnienia krwi u pacjentów z PChN powinno być rozważane z rozwagą. Należy brać pod uwagę indywidualną sytuację pacjenta, taką jak obecność innych chorób współistniejących, wiek, tolerancja leków oraz jakość życia.
Ograniczenia dostępnych badań
Wyniki badań nie są wolne od ograniczeń. Większość z nich polegała na otwartych badaniach, co oznacza, że pacjenci i lekarze byli świadomi, jaka była docelowa wartość ciśnienia w danym przypadku. Może to wpłynąć na obiektywną ocenę skuteczności i bezpieczeństwa leczenia. Ponadto brakuje odpowiednich danych na temat monitorowania ciśnienia poza gabinetem lekarskim, co mogłoby lepiej oddać rzeczywisty stan rzeczy.
Należy również zwrócić uwagę na różny profil pacjentów z PChN – nie każda osoba z przewlekłą chorobą nerek ma ten sam poziom białkomoczu, co także może wpływać na zalecane cele ciśnieniowe.
Podsumowanie i przyszłość badań
Obniżenie ciśnienia tętniczego do wartości poniżej standardowych celów prawdopodobnie nie przynosi istotnej poprawy kluczowych wyników zdrowotnych u pacjentów z PChN i nadciśnieniem. Jednakże decyzje dotyczące terapii muszą być indywidualizowane, z uwzględnieniem możliwych korzyści i ryzyk związanych z bardziej agresywnym leczeniem nadciśnienia.
Konieczne są dalsze badania, szczególnie te koncentrujące się na monitorowaniu ciśnienia poza gabinetem lekarskim oraz na zróżnicowanych grupach pacjentów z PChN. W nadchodzących latach można spodziewać się wyników nowych badań, które mogą dostarczyć bardziej precyzyjnych informacji na temat optymalnych wartości ciśnienia tętniczego w tej grupie pacjentów.