Zespół nerczycowy wrażliwy na steroidy (SSNS) to przewlekła choroba, która dotyka głównie dzieci, powodując przejściową utratę białka z moczem i obrzęki. Obecnie standardowym leczeniem tej choroby są kortykosteroidy, które w większości przypadków przynoszą szybką poprawę. Niestety, u około 80% dzieci następują nawroty, z czego połowa z nich nawraca często, co wiąże się z koniecznością długotrwałego stosowania steroidów. Długoterminowe stosowanie kortykosteroidów wiąże się jednak z ryzykiem poważnych skutków ubocznych, takich jak zahamowanie wzrostu, nadciśnienie, osteoporoza, a także zaburzenia metaboliczne, dlatego poszukuje się alternatywnych terapii w postaci leków immunosupresyjnych niebędących kortykosteroidami.
Leczenie alternatywne – leki immunosupresyjne
Coraz częściej w leczeniu SSNS stosuje się leki immunosupresyjne, które nie są kortykosteroidami. Leki te mogą przedłużyć okresy remisji, redukując ryzyko nawrotu, co pozwala na zmniejszenie dawki sterydów lub ich całkowite odstawienie. Niemniej jednak, podobnie jak kortykosteroidy, leki immunosupresyjne również mają potencjalne skutki uboczne, co sprawia, że konieczna jest staranna ocena ryzyka i korzyści związanych z ich stosowaniem.
Brak jest konsensusu co do najlepszego drugiego rzutu leczenia w przypadku dzieci z często nawracającym SSNS, choć coraz więcej dowodów sugeruje, że pewne terapie mogą być bardziej skuteczne w określonych sytuacjach klinicznych. Aktualne badania porównują różne leki immunosupresyjne, takie jak rytonawir, mykofenolan mofetylu (MMF), cyklosporyna, takrolimus czy lewamizol.
Rytuksymab – obiecujący agent w terapii SSNS
Rytuksymab okazał się być obiecującym lekiem w terapii SSNS. W porównaniu z placebo (a także w połączeniu z prednizonem), rytuksymab znacząco zmniejszył liczbę nawrotów w ciągu 6 miesięcy (dane z 5 badań, 182 dzieci) oraz 12 miesięcy, choć w przypadku tego drugiego okresu dowody są mniej jednoznaczne.
Ciekawie, rytuksymab w połączeniu z mykofenolanem mofetylu może dodatkowo przedłużyć okresy remisji, co zostało potwierdzone w jednym badaniu na 78 dzieciach. Badania wskazują również na możliwość pojawienia się reakcji anafilaktycznych po podaniu rytuksymabu, choć ryzyko poważnych infekcji lub artropatii jest niskie.
Mykofenolan mofetylu vs. inne leki immunosupresyjne
Mykofenolan mofetylu często jest stosowany jako alternatywa dla rytuksymabu czy cyklosporyny. Jednak według niektórych badań, cyklosporyna może być bardziej efektywna w zapobieganiu nawrotom SSNS. W jednym z badań, dzieci leczone cyklosporyną miały niższy wskaźnik nawrotów po 12 miesiącach w porównaniu do tych, które otrzymywały mykofenolan mofetylu. Niemniej jednak zastosowanie mykofenolanu mofetylu po rytuksymabie znacząco redukuje ryzyko nawrotów, co sugerują wyniki z badań o wysokiej pewności.
Lewamizol – zapomniana opcja leczenia?
Lewamizol, lek wykorzystywany wcześniej jako antypasożytniczy, znalazł zastosowanie w leczeniu dzieci z SSNS. W porównaniu do placebo, lewamizol może zmniejszyć ryzyko nawrotów. Szczególnie interesujące są doniesienia, że lek ten może redukować nawroty związane z infekcjami, co jest istotne, ponieważ infekcje często wywołują wznowy objawów u dzieci z SSNS.
Choć potrzebne są dalsze badania, lewamizol może być skuteczniejszy niż zmiana dawkowania prednizonu w okresach infekcji. Ponadto, połączenie lewamizolu z prednizonem może przedłużyć czas do pierwszego nawrotu po początkowym epizodzie SSNS.
Cyklosporyna i alkilujące leki immunosupresyjne
Cyklosporyna podobnie jak rytuksymab i mykofenolan mofetylu jest często stosowana u dzieci z SSNS. Wyniki z badań sugerują, że stosowanie cyklosporyny może redukować częstość nawrotów, ale jej skuteczność może być porównywalna do leków alkilujących, takich jak cyklofosfamid.
Leki alkilujące, takie jak cyklofosfamid i chlorambucyl, są szeroko stosowane w leczeniu opornego na inne terapie SSNS. Badania z udziałem dzieci pokazują, że te leki mogą zmniejszać liczbę nawrotów na przestrzeni od 6 do 24 miesięcy. Leki alkilujące mają jednak swoje ograniczenia, takie jak ryzyko uszkodzenia szpiku kostnego, co ogranicza ich długoterminowe stosowanie.
Podsumowanie i wnioski
Leczenie SSNS w dzieciństwie pozostaje wyzwaniem wymagającym starannego bilansowania korzyści i ryzyka. Obecne dane wskazują, że rytuksymab i cyklosporyna są skutecznymi lekami w redukcji nawrotów, choć ich stosowanie wiąże się z ryzykiem działań niepożądanych, takich jak reakcje alergiczne czy toksyczność dla nerek w przypadku cyklosporyny.
Nowe badania sugerują również, że lewamizol i mykofenolan mofetylu mogą stanowić wartościowe alternatywy, zwłaszcza w przypadku dzieci, u których inne terapie nie przyniosły oczekiwanych rezultatów. Przy tym lewamizol staje się obiecującą opcją dla zmniejszenia nawrotów wywołanych infekcjami.
Podkreślenia wymaga fakt, że wybór najlepszego leczenia drugiej linii w SSNS może różnić się w zależności od indywidualnego przypadku pacjenta. Zdobycie większej ilości danych z toczących się obecnie 23 nowych badań może przynieść odpowiedzi na pytania dotyczące najskuteczniejszych schematów stosowania leków immunosupresyjnych w tej grupie pacjentów.