Ostre uszkodzenie nerek (AKI) jest złożonym stanem charakteryzującym się gwałtownym pogorszeniem funkcji nerek, który wywołany może być różnymi czynnikami klinicznymi. Jest to schorzenie szczególnie często występujące wśród osób hospitalizowanych, co czyni je istotnym problemem zdrowotnym. Niewydolność nerek może prowadzić do szeregu poważnych powikłań, w tym konieczności zastosowania dializoterapii lub uszczerbków zdrowotnych zwiększających ryzyko śmierci.
W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie wykorzystaniem środków stymulujących erytropoezę (ESA) w zapobieganiu AKI. W badaniach na zwierzętach erytropoetyny – substancje działające stymulująco na produkcję czerwonych krwinek – wykazały korzystne działanie nefroprotekcyjne, zarówno w przypadkach uszkodzeń toksycznych, jak i septycznych i niedokrwiennych. Mechanizmy ochronne tych substancji obejmują m.in. hamowanie apoptozy, wspieranie proliferacji komórek oraz indukowanie odpowiedzi przeciwutleniających i przeciwzapalnych.
Teoria a praktyka: Czy ESA skutecznie zapobiegają AKI?
Choć badania przedkliniczne dają podstawy do przypuszczeń, że środki stymulujące produkcję erytrocytów mogą odgrywać istotną rolę w zapobieganiu uszkodzeniom nerek, sytuacja w przypadku badań klinicznych na ludziach jest znacznie bardziej skomplikowana. Co prawda ESA były z powodzeniem testowane w leczeniu innych schorzeń, m.in. anemii, jednak ich skuteczność w zapobieganiu AKI wciąż pozostaje wątpliwa.
Metaanaliza 20 badań klinicznych, obejmująca 5348 uczestników, wykazała, że ESA porównane do placebo lub standardowej opieki, prawdopodobnie nie zmniejszają znacząco ryzyka wystąpienia AKI (RR 0,97, 95% CI 0,85 do 1,10, średnia pewność dowodów). Ponadto, analizy te sugerują, że ESA nie wpływają znacząco na zmniejszenie ryzyka śmierci związanej z AKI (RR 0,92, 95% CI 0,80 do 1,06). Warto również dodać, że wyniki dotyczące zapobiegania konieczności stosowania dializ (RR 1,16, 95% CI 0,90 do 1,51) również nie wskazywały na istotne korzyści wynikające z zastosowania ESA.
Mechanizm działania ESA: czy ma znaczenie?
Z teoretycznego punktu widzenia, mechanizm ochronny ESA opiera się na kilku kluczowych procesach zachodzących w organizmie. Po pierwsze, ESA wywierają efekt przeciwzapalny, zmniejszając odpowiedź immunologiczną, która może przyczyniać się do uszkodzenia nerek. Po drugie, stymulują mechanizmy antyoksydacyjne, neutralizując skutki stresu oksydacyjnego, który często towarzyszy uszkodzeniom tkankowym. Dodatkowo ESA hamują procesy apoptozy – naturalnej śmierci komórek – które mogą nasilać rozwój AKI.
Jednak przy zastosowaniu w praktyce klinicznej badania nie wykazały wyraźnych korzyści związanych z dawkowaniem, drogą podania (dożylną lub podskórną), ani z grupą docelową (np. pacjenci po operacjach kardiochirurgicznych, dzieci, czy osoby dorosłe zagrożone AKI). ESA mogą mieć jedynie marginalne, krótkoterminowe działanie ochronne, które nie przekłada się na realne korzyści w kontekście długoterminowej poprawy funkcji nerek.
Ryzyko stosowania ESA
Podobnie jak każdy inny lek, erytropoetyna i inne środki stymulujące erytropoezę mogą wiązać się z pewnymi działaniami niepożądanymi. W przypadku ESA analizowane badania wskazują na niewielkie lub żadne znaczące ryzyko wystąpienia zakrzepicy (RR 0,92, 95% CI 0,68 do 1,24) oraz innych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zawał serca, udar czy nadciśnienie. Warto jednak zauważyć, że mała liczba występowania tych zdarzeń w badaniach mogła wpłynąć na nieco ograniczoną precyzję tych wyników.
Podsumowanie i wnioski
Jak wskazują wyniki badań klinicznych, środki stymulujące erytropoezę nie przynoszą wyraźnych korzyści w postaci zapobieganiu ostremu uszkodzeniu nerek (AKI). Choć w badaniach przedklinicznych wykazano pewne mechanizmy ochronne, jak do tej pory badania na ludziach nie dostarczyły dostatecznych dowodów na potwierdzenie skuteczności ESA w tym zakresie. Ponadto, nie ma jednoznacznych dowodów na to, że leki te mogą obniżać śmiertelność związaną z AKI czy zmniejszać ryzyko konieczności rozpoczęcia dializ.
W związku z brakiem istotnych korzyści klinicznych oraz pewnym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, stosowanie ESA w profilaktyce AKI wymaga daleko idącej ostrożności. Konieczne są dalsze, dobrze zaprojektowane badania kliniczne, aby jednoznacznie określić, czy istnieją przypadki lub specjalne sytuacje, w których zastosowanie ESA mogłoby być uzasadnione. Dwa trwające obecnie badania odnoszące się do tej kwestii mogą w przyszłości dostarczyć dodatkowych, cennych informacji.
Do momentu uzyskania bardziej przejrzystych rezultatów, zaleca się ostrożność oraz dokładną ocenę korzyści do ryzyka przy rozważaniu podania ESA pacjentom zagrożonym ostrego uszkodzenia nerek.