Postępujące stwardnienie rozsiane (PMS) jest jednym z najtrudniejszych wyzwań w neurologii. Ze względu na swój powolny, ale postępujący charakter, stanowi istotne wyzwanie terapeutyczne. W ostatnich latach na rynku pojawiło się więcej opcji leczenia immunomodulującego (modyfikującego przebieg choroby) i immunosupresyjnego, co daje pacjentom nadzieję na zmniejszenie częstości rzutów i spowolnienie postępu choroby. Niestety, brak bezpośrednich porównań między tymi terapiami wciąż ogranicza naszą wiedzę o ich względnej skuteczności i bezpieczeństwie, co jest szczególnie istotne w przypadku PMS.
Immunomodulatory i immunosupresanty: co to takiego?
Omawiane terapie mogą być podzielone na dwie główne grupy: immunomodulatory oraz immunosupresanty. Immunomodulatory modulują aktywność układu odpornościowego, niekoniecznie go tłumiąc, co może zminimalizować ataki na mielinę, główny cel w stwardnieniu rozsianym. Z kolei immunosupresanty działają na zasadzie tłumienia aktywności układu odpornościowego, co zmniejsza reakcje autoimmunologiczne, lecz niesie ze sobą ryzyko zwiększonej podatności na infekcje.
W analizach metaanaliz sieciowych wykorzystano dane o skuteczności i profilu bezpieczeństwa różnych leków, w tym alemtuzumabu, azatiopryny, kladrybiny, cyklofosfamidu, dimetylfumaranu, fingolimodu, interleukin i wielu innych. Celem było znalezienie najskuteczniejszych terapii oraz ocena ich działania w dłuższym okresie.
Ocena skuteczności: wyniki sieciowej metaanalizy
Sieciowa metaanaliza, obejmująca 23 badania z udziałem 10 167 pacjentów, umożliwiła ocenę różnych terapii w przypadkach PMS. Analiza ta dostarczyła umiarkowanej pewności dowodów wskazujących, że niektóre leki mogą zmniejszać liczbę rzutów choroby oraz spowalniać postęp niepełnosprawności. Niestety, skala tej redukcji była znikoma.
Relapsy w ciągu 12 miesięcy: żaden z ocenianych leków nie wykazał istotnych dowodów na przewagę nad placebo, co stanowi wyzwanie dla terapii krótkoterminowych.
Relapsy w ciągu 24 miesięcy: rituksymab wykazał pewną, choć marginalną, redukcję liczby nawrotów klinicznych (współczynnik ryzyka (RR) 0.60, 95% przedział ufności (CI) 0.19 do 1.95), jednak dowody na to były umiarkowanej jakości.
Relapsy w ciągu 36 miesięcy: interferon beta-1b wykazał lekką przewagę w zmniejszeniu liczby rzutów (RR 0.82, 95% CI 0.73 do 0.93). Dowody te również były umiarkowanej pewności.
Ogólnie, żadna z terapii nie wykazała umiarkowanej lub wysokiej pewności dowodów w odniesieniu do zahamowania postępu niepełnosprawności na przestrzeni 24 i 36 miesięcy.
Bezpieczeństwo leczenia: efekty niepożądane
Podobnie jak w przypadku skuteczności, badania wykazały pewne różnice w profilu bezpieczeństwa leków. Najwyższą pewność dowodów co do wycofania z leczenia z powodu działań niepożądanych zapewnił interferon beta-1a, który zwiększał ryzyko zakończenia terapii (OR 2.93, 95% CI 1.64 do 5.26). Inne terapie, takie jak rituksymab, immunoglobuliny, glatiramer octan, fingolimod, siponimod i ocrelizumab, także wykazywały zwiększone ryzyko wycofania z leczenia, jednak z mniejszą pewnością dowodów.
Rola placebo i brak badań bezpośrednich
Większość badań używała placebo jako kontrolnej grupy porównawczej, co utrudnia bezpośrednią ocenę względnej skuteczności różnych leków. Z kolei niektóre badania miały krótki okres obserwacji — często zaledwie 12–24 miesiące, co może nie zapewniać odpowiedniej ilości danych na temat długoterminowych skutków i rzadkich, ale poważnych działań niepożądanych.
Jak stwierdziło wielu badaczy, brak badań bezpośrednich między najbardziej obiecującymi lekami oraz stosunkowo krótka obserwacja są kluczowymi ograniczeniami bieżącego stanu wiedzy. Aby skutecznie ocenić długofalowy wpływ leków na PMS, konieczne są dłuższe badania kliniczne z bezpośrednimi porównaniami między różnymi terapiami.
Wpływ źródeł finansowania na wyniki badań
Kolejnym aspektem, który musimy uwzględnić, jest fakt, że ponad 39% ocenianych badań było sponsorowanych przez firmy farmaceutyczne, co mogło prowadzić do niezamierzonego wprowadzenia obciążeń. Pojawiały się także potencjalne problemy związane z wyborem danych do analizy oraz wycofywaniem niepełnych informacji, co może wpływać na wiarygodność wyników badań.
Podsumowanie i wnioski
Chociaż dostępne terapie mogą w pewnym stopniu zmniejszać częstotliwość rzutów w PMS, ich wpływ na długoterminowy postęp niepełnosprawności pozostaje ograniczony. Terapie takie jak rituksymab i interferon beta-1b mogą być użyteczne, ale mają także skutki uboczne, które należy uwzględnić w decyzjach klinicznych. Ważne jest, by przyszłe badania skoncentrowały się na bezpośrednich porównaniach między lekami przy zachowaniu długiego okresu obserwacji.
„Skuteczne leczenie PMS wymaga lepszego zrozumienia, które leki najlepiej wpływają na spowolnienie postępu choroby. Tylko wtedy pacjenci będą mogli otrzymać terapię dostosowaną do ich potrzeb, z minimalnym ryzykiem działań niepożądanych.”
Badania nad PMS muszą zatem unikać zależności od sprofilowanych wyników uzyskanych na podstawie krótkotrwałych badań. Większość dowodów dotyczy jedynie krótkoterminowych efektów, a my potrzebujemy długoterminowych danych, aby uzyskać pełen obraz efektów tych terapii.