Każdego roku tysiące dzieci rodzi się z wrodzonymi wadami serca (ang. congenital heart disease, CHD), które często wymagają interwencji chirurgicznej na wczesnym etapie życia. Mimo postępu w technikach operacyjnych i opiece okołooperacyjnej, ryzyko wystąpienia powikłań, takich jak zespół niskiego rzutu serca (ang. low cardiac output syndrome, LCOS), pozostaje poważnym wyzwaniem klinicznym. LCOS, występujący u około 25% dzieci po operacjach serca, charakteryzuje się obniżoną funkcją mięśnia sercowego, prowadzącą do wzrostu śmiertelności, wydłużenia czasu wentylacji mechanicznej oraz dłuższego pobytu na oddziale intensywnej terapii (ang. intensive care unit, ICU).
Stosowanie leków inotropowych, takich jak katecholaminy, inhibitory fosfodiesterazy typu III czy substancje uwrażliwiające wapń, jako profilaktyki farmakologicznej ma na celu poprawę kurczliwości mięśnia sercowego u pacjentów po operacjach chirurgicznych w kardiochirurgii dziecięcej. Niniejszy artykuł podsumowuje najważniejsze wnioski z analizy sieciowej efektów stosowania tych leków w kontekście prewencji LCOS i śmiertelności.
Wyzwania i cele badania
Analiza sieciowa obejmowała:
- Ocenę relatywnych korzyści i zagrożeń związanych z profilaktycznym stosowaniem leków inotropowych u dzieci poddawanych operacjom wrodzonych wad serca.
- Stworzenie klinicznie przydatnego rankingu leków według ich skuteczności i bezpieczeństwa.
Przeanalizowano randomizowane badania kontrolowane obejmujące pacjentów pediatrycznych (od narodzin do 18. roku życia), które porównywały różne klasy leków inotropowych lub placebo. Główne wyniki bazowały na wpływie leków na śmiertelność w ciągu 30 dni od operacji, występowanie LCOS, oraz różnorodne parametry wtórne, takie jak długość pobytu na OIOM-ie czy częstość występowania działań niepożądanych.
Metodyka i wyniki analizy
W analizie uwzględniono 13 badań z udziałem 937 pacjentów, obejmujących różne klasy leków inotropowych, w tym:
- levosimendan,
- milrinon,
- dobutaminę.
Badania różniły się pod względem czasu trwania i projektów, a także stopnia zaawansowania operowanych wad serca oraz współistniejących chorób. Najważniejsze wyniki obejmowały:
Wpływ leków inotropowych na śmiertelność
Levosimendan wykazał znaczące zmniejszenie ryzyka zgonu w porównaniu z placebo (wskaźnik ryzyka, RR 0,57; 95% CI 0,15–2,13), natomiast w przypadku milrinonu nie zaobserwowano istotnej różnicy (RR 0,97; 95% CI 0,11–8,49). Brak było wystarczających danych, aby określić efekt dobutaminy.
Wpływ leków na LCOS
Levosimendan oraz milrinon znacząco obniżały ryzyko wystąpienia LCOS w porównaniu z placebo:
- Levosimendan – RR 0,45; 95% CI 0,24–0,83 (wysoka jakość dowodów),
- Milrinon – RR 0,46; 95% CI 0,24–0,89 (umiarkowana jakość dowodów).
Stosowanie niskich dawek milrinonu mogło zmniejszyć ryzyko LCOS (RR 0,7; 95% CI 0,39–1,28), choć dowody w tym zakresie były słabej jakości.
Parametry wtórne
Analiza wykazała, że:
- Długość pobytu na OIOM-ie nie różniła się istotnie między badanymi grupami, choć dowody mają umiarkowaną pewność.
- Długość pobytu w szpitalu mogła być krótsza w przypadku stosowania dobutaminy (ROM 0,68; 95% CI 0,37–1,26) w porównaniu z placebo, natomiast nie zaobserwowano różnic dla levosimendanu i milrinonu.
- Czas wentylacji mechanicznej mógł być nieco dłuższy w grupach otrzymujących levosimendan lub milrinon, w porównaniu z grupą placebo.
Działania niepożądane
Stosowanie leków inotropowych wiązało się z pewnym ryzykiem działań niepożądanych:
- Levosimendan i dobutamina prawdopodobnie zwiększały ryzyko działań niepożądanych w umiarkowanym stopniu,
- Dla milrinonu wyniki były sprzeczne – możliwe, że ryzyko wzrastało przy wyższych dawkach, ale zmniejszało się przy niskich.
Wnioski i perspektywy na przyszłość
Z dostępnych dowodów wynika, że:
- Levosimendan redukuje ryzyko śmiertelności i wystąpienia LCOS, choć efekt ten wymaga potwierdzenia w większych badaniach.
- Milrinon zmniejsza ryzyko LCOS, ale jego wpływ na śmiertelność pozostaje niejasny.
- Dobutamina może mieć ograniczone korzyści, choć brakuje szczegółowych danych.
Ze względu na heterogeniczność badań i niewielkie liczby pacjentów zaleca się przeprowadzanie przyszłych badań na większą skalę, z dłuższym okresem obserwacji i bardziej szczegółowym raportowaniem interwencji towarzyszących.